股部血管損傷伴軟組織嚴重挫傷的治療

股動脈或和股靜脈損傷合并嚴重股部軟組織外傷的處理是比較棘手的外科問題，涉及到截肢還是保肢，術中處理，對代謝性肌腎綜合征(MMS)及小腿間隙綜合征的處理等問題，以下是我們的體會。

1 臨床資料

自1989年以來共收治此類病人12例，男11例，女1例；最大年齡30歲，最小年齡16歲；合并股骨骨折3例，股動靜脈同時損傷5例，單純股動脈損傷6例，單純股靜脈損傷1例；血管完全斷裂6例，不完全斷裂6例，其中暴炸傷3例，機器絞傷4例，車禍致傷5例，均有嚴重股部軟組織挫傷，所有患者均有中度至重度失血性休克，其中一名患者入院時已有30min測不到血壓。受傷至血管接通，時間最長48h，最短5h。2例截肢，1例行人造血管移植。5例損傷血管斷端修剪后行端一端吻合術，3例行自體大隱靜脈移植術。1例行肢動脈修補術。術后死亡1例，截肢2例，1例因嚴重缺血時間過長至小腿肌力下降，其余恢復正常。

2 手術操作特點

因股部創傷不適宜在上止血帶的情況下手術，可讓助手帶無菌手套壓住斷端以控制出血或以血管鉗夾住斷端，然后按清創原則清洗消毒、鋪巾。手術時讓助手漸松壓血管的手，主刀者迅速以無損傷血管鉗夾住血管斷端。要盡可能控制并游離出所有被損血管。為便于檢查受損肌肉的活力及減少肢體缺血時間，除了合并骨折的病人，都應先重建血管，再行壞死組織清理，游離受損血管近遠端時要徹底剪去內膜損傷的部分，直至血管內膜為乳白色處。切莫勉強行血管對端吻合而殘留損傷的內膜，我們有兩例病人，未完全切除損傷的血管內膜即行吻合，結果手術未結束，血管內即有血栓形成，又重新修剪內膜改行自體大隱靜脈移植。血管缺損2cm內可通過游離血管使血管相對延長行對端吻合。缺損血管過長則要行血管移植。對合并有股動脈同時損傷的病人，如要行大隱靜脈移植應取健側大隱靜脈。因為股靜脈修復后形成血栓的機率高，并有嚴重創傷，術后肝素使用受限，會增加股靜脈血栓形成機率。保留患側大隱靜脈以備股靜脈血栓形成時靜脈仍有回流道。由于此類病人局部損傷重，污染重，組織修復能力差，傷口感染機率高，我們很少使用人造血管行血管重建。本組1例人造血管移植患者因傷口感染多次血管破裂出血，不得已行股淺靜脈結扎術。血管吻合以6％無損傷線兩點法連續縫合，先重建靜脈，再重建動脈。動脈接通前靜脈給予速尿20mg，5％碳酸氫鈉250ml，地塞米松20mg以保護腎臟及減輕全身毒性反應。清創時要盡可能清除壞死和污染的組織以減少感染，增加組織修復能力，然后清洗傷口。估計污染不重的傷口可在放置傷口引流后一期縫合，污染損傷重的傷口則僅需將部分軟組織或肌肉覆蓋血管表面，創面敞開，I期縫合。皮膚缺損可行植皮術。

3 討論

3.1 保肢與截肢 此類病人截肢還是保肢主要取決于兩個因素：①血管以外其它組織的損傷程度，包括皮膚、肌肉、骨骼、神經等；②血管損傷程度，患肢缺血程度及持續時間。無論是工傷，爆炸傷還交通事故所至股部血管損傷，常伴有局部軟組織嚴重損傷，如軟組織包括多個肌肉大塊壞死，常無法修復，因之放棄重建血管行截肢術。肢體缺血程度主要與血管損傷程度有關，缺血時間越長，可恢復性就越困難是眾所周知。血管完全斷裂至大量失血所造成的嚴懲肢體缺血不僅在短時間即可導致受累肢體組織的廣泛壞死，影響修復后肢體的功能，而且在肢體血管重建后大量毒性物質的吸收又可能是患者死亡的重要因素。如：我們有1例患者因爆炸到股總動脈完全斷裂，運送途中又未能有效地控制出血，送至我科時已有30min測不出血壓立即輸血補液，血壓升至12／8kPa，急診手術吻合完全斷裂的股總動靜脈。病人人院后一直尿少，術后又出現肌紅蛋白尿，血中BUN、Cr次持續上升，術后19h腎衰死亡。我們考慮死因：①術前患肢及全身多臟器嚴重缺血。②血管重建后，患肢大量毒性物質吸收及肌紅蛋白人血進一步加重對腎臟的損害所至。所以對嚴重血管損傷的病人如股總動脈橫斷，即使肢體缺血不長，血管損傷及重建后引起的全身反應，特別是對腎臟的打擊可能是致命的。故在行血管吻合術后如出現無法控制的全身中毒反應，肌紅蛋白尿及腎衰時，應果斷截肢，以策保命。而對較輕的血管損傷如血管不完全斷裂等，即使傷后缺血時間較長，仍應設法建血管，保留肢體。

3.2 代謝性肌腎綜合征(MMs)的防治代謝肌。腎綜合癥(MMS)是由肢體嚴重缺血所引起的一組癥狀群，主要表現為肌紅蛋白尿、高血鉀癥及氧自由基對機體的影響。Haimovici指出MMS對機體的影響因缺血起動并于缺血肢體再灌注盾達高峰。他同時指出MMS的輕重主要與肢體缺血嚴重程度而與缺血持續時間關系較小。防治的措施是通過使用地塞米松、堿化尿液、利尿、保腎等措施減輕肌紅蛋白對腎臟的影響，使用SOD、VITC、20％甘露醇等對抗氧自由基對缺血后再灌流肢體局部的破壞作用。如果腎功好，通常不會出現高血鉀癥如出現高血鉀癥，則需采用綜合治療措施，包括利尿，輸入含胰島素的葡萄糖液，糾正酸中毒等，必要時及時使用血透。我們有1例患者行動靜脈重建術后出現嚴重的MMS，肌紅蛋白尿持續7天，通過以上方法治療，病人恢復正常。

3.3 其它 由于病人有局部嚴重創傷，術后一般不使用肝素以防創面大量滲血，但可使用低分子右旋糖酐，丹參注射液，阿斯匹林，潘生丁等防止血.栓形成。

如病人出現小腿間隙綜合征應行切開剪壓術，本組有2例病人，行減壓術后效果良好。

本組有2例病人行延遲股淺動脈結扎術，1例是股淺動脈人造血管移植術后感染，吻合口數次破例，均行手術修補，2周后一次破裂較嚴重，行股淺動脈結扎術，術后病人患足趾稍有青紫，給予血管擴張藥后緩解，無肢體缺血癥狀。另1例股淺動靜脈均斷裂，行血管重建，傷口敞開待期縫合。術后股靜脈血栓形成，患肢明顯腫脹。1個月后因傷口感染至吻合出血，當班醫生不得不立即縫扎股淺動脈。結扎后兩天內患足涼、青紫，給予低分子右旋糖酐，丹參注射液，0.1％普魯卡因靜滴后以上病狀緩解，而且1周后水腫明顯減輕，患足潰爛的皮膚也愈合，據報道股總動脈結扎后肢體壞死為80％，股淺動脈結扎后壞死率是50％，但都是對急性缺血病人而言，本組兩例股淺動脈結扎均未出現肢體壞死。第2例病人的情況提示，股淺動靜脈重建后靜脈血栓形成的病人是否可以通過減少一些動脈流入量來改善下肢瘀血狀態，從而改善患肢的循環及營養。