落實(shí)國家基本藥物制度面臨的利益分配難點(diǎn)及對策初探

　　摘 要：為了更好地推行基本藥物制度，文章通過分析，發(fā)現(xiàn)基本藥物制度各利益相關(guān)者的利益博弈是系統(tǒng)目前存在的主要問題的根源。同時指出，國家基本藥物制度要有效實(shí)施，需要解決利益的分配與財政的投入等問題。
　　關(guān)鍵詞:國家基本藥物制度 利益分配難點(diǎn) 對策
　　中圖分類號：R-012 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
　　文章編號：1004-4914（2011）04-038-02
　　
　　2009年8月18日，衛(wèi)生部等9部門發(fā)布了國家基本藥物制度的實(shí)施方案和2009年基層的《國家基本藥物目錄》。它的總體目標(biāo)為：國家基本藥物制度以不斷提高人民群眾健康水平、滿足公眾基本醫(yī)療用藥需求、實(shí)現(xiàn)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度、促進(jìn)人人享有基本衛(wèi)生保健。這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，必須通過與此相關(guān)聯(lián)的很多不同主體，即利益相關(guān)者(stakeholders)的協(xié)調(diào)、合作來完成。本文將基本藥物制度視為一個系統(tǒng)，通過對該制度推行過程中的主要利益相關(guān)者進(jìn)行分析，以期為該制度的更好推行提供參考。
　　一、基本藥物制度系統(tǒng)與目標(biāo)
　　國家基本藥物制度是對基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價、報銷、監(jiān)測評價等環(huán)節(jié)實(shí)施有效管理的制度，與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障體系相銜接。如果把基本藥物制度看作一個系統(tǒng)，應(yīng)該包括遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價、報銷、監(jiān)督七個子系統(tǒng)，這七個環(huán)節(jié)中有四大利益相關(guān)者：政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、患者。七個子系統(tǒng)相互聯(lián)系，共同構(gòu)成基本藥物制度大系統(tǒng)；四大利益相關(guān)者互相博弈、協(xié)調(diào)、合作來實(shí)現(xiàn)基本藥物制度系統(tǒng)的目標(biāo)。
　　基本藥物制度系統(tǒng)的目標(biāo)是保證基本藥物的可負(fù)擔(dān)性和可獲得性，促進(jìn)合理使用{1}。而可負(fù)擔(dān)性又是可獲得性的前提。可負(fù)擔(dān)性包括兩個方面：人民群眾可負(fù)擔(dān)，其價格應(yīng)該是患者可以承受的；企業(yè)可負(fù)擔(dān)，企業(yè)有合理的利潤空間，愿意提供產(chǎn)品。可獲得性是指人民群眾在有需求時，能夠得到并且負(fù)擔(dān)得起基本藥物。基本藥物系統(tǒng)目標(biāo)分工很明確，政府的相關(guān)部門是主導(dǎo)者和監(jiān)管人，負(fù)責(zé)基本藥物制度的制定、組織和實(shí)施；基本藥物制度的執(zhí)行目的就是要降低患者的醫(yī)藥費(fèi)用，患者是受益人；醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)企業(yè)通過為患者提供質(zhì)美價廉的醫(yī)藥服務(wù)，獲取消耗的合理補(bǔ)償，使得基本藥物制度可持續(xù)發(fā)展。但是四大利益相關(guān)者都有各自的利益最大化目標(biāo)，所以基本藥物制度系統(tǒng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度取決于四大利益相關(guān)者的配合和協(xié)調(diào)，取決于他們之間利益分配的平衡情況。
　　二、基本藥物制度子系統(tǒng)主要問題及利益分配難點(diǎn)分析
　　1.子系統(tǒng)的主要問題。
　　（1）遴選子系統(tǒng)主要問題：2009年版的《國家基本藥物目錄》，共收錄化學(xué)藥品和生物制品205個品種，中成藥102個品種，數(shù)量上較往年幾版目錄有了較大的精減，但仍有大部分都是現(xiàn)在臨床上已少用或在臨床上已有較好品種所代替的品種。例如：復(fù)方利血平、聯(lián)苯雙酯等，這些品種在不少醫(yī)院的臨床上已幾乎不再使用。因此，在遴選基本藥物時，應(yīng)結(jié)合當(dāng)前臨床應(yīng)用情況及藥品療效等因素加以考慮與評價，逐步淘汰與更新，與時俱進(jìn)。
　　（2）生產(chǎn)子系統(tǒng)的主要問題：有些基本藥物生產(chǎn)企業(yè)供應(yīng)不足{2}。一是有些基本藥物利潤低，企業(yè)不愿生產(chǎn)。這源于國家對于生產(chǎn)基本藥物企業(yè)補(bǔ)償機(jī)制的問題。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿使用基本藥物，企業(yè)沒有生產(chǎn)動力。這是由使用子系統(tǒng)引起的，屬于使用子系統(tǒng)問題。
　　（3）流通子系統(tǒng)分為招標(biāo)采購和配送兩個部分。招標(biāo)采購中的主要問題是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購基本藥物品種不足，一些企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不執(zhí)行招標(biāo)采購合同。其主要原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有使用意愿及監(jiān)管不力，配送部分的主要問題是有些藥品配送不及時。
　　（4）定價子系統(tǒng)的問題是定價機(jī)制。基本藥物實(shí)行國家零售指導(dǎo)價，只規(guī)定市場最高零售指導(dǎo)價。但市場上同一通用名藥品，通常有多個廠家生產(chǎn)且質(zhì)量參差不齊。質(zhì)量不同，成本自然不同。所以基本藥物只按通用名規(guī)定最高零售價，不能體現(xiàn)出優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的原則，對于質(zhì)量好的藥品生產(chǎn)企業(yè)不公平。
　　（5）使用子系統(tǒng)是整個系統(tǒng)的核心，會影響到其他多個子系統(tǒng){3}。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為80%的藥品使用終端，直接影響整個基本藥物制度系統(tǒng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于基本藥物的使用意愿主要取決于醫(yī)院耗費(fèi)的補(bǔ)償機(jī)制，在現(xiàn)有補(bǔ)償機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于利潤較低的基本藥物的使用意愿必然較低。
　　（6）由于監(jiān)督子系統(tǒng)作用于其他各子系統(tǒng)，所以其他子系統(tǒng)的問題都與監(jiān)督子系統(tǒng)有著必然聯(lián)系。但監(jiān)督需要人力、物力、財力及立法等各方面保障。
　　綜上所述，基本藥物制度各子系統(tǒng)現(xiàn)存問題主要發(fā)生在使用子系統(tǒng)、監(jiān)管子系統(tǒng)、定價子系統(tǒng)，而四大主體間的利益博弈又是造成各子系統(tǒng)間不和諧的主要原因。所以，要使基本藥物制度系統(tǒng)有序運(yùn)作，就必須在打破原有利益分配格局基礎(chǔ)上，重新構(gòu)建合理的利益分配體系。
　　2.利益分配的難點(diǎn)。
　　（1）政府各部門間的權(quán)益博弈。政府是基本藥物制度的主導(dǎo)者。我國國家基本藥物制度涉及的主要政府部門有：衛(wèi)生部、國家發(fā)展和改革委員會、工業(yè)和信息化部、監(jiān)察部、財政部、人力資源和社會保障部、商務(wù)部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局。其中，藥品研制、生產(chǎn)、流通的監(jiān)管涉及國家食品藥品監(jiān)督管理局；國家基本藥物的遴選涉及衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局；藥品定價涉及國家發(fā)展和改革委員會；藥品臨床使用的監(jiān)管涉及衛(wèi)生部門；基本藥物的財政政策涉及國家財政部等{4}。政府各個職能部門：在利益和責(zé)任等方面本身難免就存在差異和沖突，另外國家沒有實(shí)質(zhì)性的投入，對于基本藥物制度缺乏強(qiáng)有力的政治意愿。
　　（2）原有的關(guān)鍵利益聯(lián)盟難以打破。醫(yī)院是現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)分配格局下的獲益者，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有足夠的動力使用基本藥物和推進(jìn)各種藥物的合理使用。因為，在現(xiàn)有財政投入數(shù)量和方式下，政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按藥品購進(jìn)價格實(shí)行零差率銷售后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入將大大減少。另外雖然藥品生產(chǎn)企業(yè)基本上不能影響基本藥物制度的實(shí)施，但受其影響卻很大，因為它們與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是一種賣方與買方的關(guān)系，買方需求與效率特征不可避免地要影響到賣方，而買賣雙方的交易價格也必將影響到賣方的生產(chǎn)成本。追求利潤是企業(yè)的內(nèi)在本質(zhì)要求，實(shí)行基本藥物制度改革后，藥品生產(chǎn)企業(yè)利潤下降和競爭格局的改變，基本藥物的供應(yīng)及質(zhì)量就很難得到保證。
　　（3）患者團(tuán)體是弱勢人群，處于被動的地位。我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最突出的問題之一就是醫(yī)療費(fèi)用過高。而醫(yī)療費(fèi)用過高的一個重要原因就是藥費(fèi)過高。作為一項保障群眾用藥安全的基本制度，基本藥物制度的實(shí)施使患者成為受益人，但是最需要關(guān)注的弱勢人群是信息最不對稱和最沒有組織的群體，在利益博弈中處于弱勢。
　　從上述分析中可以看出，各利益相關(guān)者的動機(jī)、目標(biāo)、實(shí)現(xiàn)方式各不相同，他們的目標(biāo)能否與整體目標(biāo)一致，對于實(shí)現(xiàn)基本藥物制度的總體目標(biāo)至關(guān)重要。利益相關(guān)者有著具體、法定的權(quán)力和利益要求。其各自的權(quán)力、立場，支持者、反對者的數(shù)量是影響一項政策的主要因素。處理好與各種利益相關(guān)者的關(guān)系，最主要的是正確識別和評價不同利益相關(guān)者在醫(yī)療衛(wèi)生改革中的利益和權(quán)力，判斷哪些是最可能被動員的、影響政策爭論中權(quán)利平衡的群體并制定相關(guān)策略。只有在一個合理的制度安排下，建立新型的利益平衡機(jī)制，才能帶來理想的客觀效果。制度的推行是一個復(fù)雜的過程，是資源和利益重新分配和平衡的過程，是利益相關(guān)者之間通過協(xié)調(diào)、利益讓渡和責(zé)任分擔(dān)的過程，能否處理好利益相關(guān)者的問題，是基本藥物制度能否成功實(shí)施的關(guān)鍵。
　　
　　三、建議
　　要實(shí)現(xiàn)基本藥物制度的目標(biāo)，保證基本藥物的可得性和可負(fù)擔(dān)性，促進(jìn)基本藥物合理使用，協(xié)調(diào)各利益相關(guān)者，構(gòu)建合理的利益分配格局是當(dāng)務(wù)之急。
　　1.增強(qiáng)政府改革意愿，各部門通力配合，各負(fù)其責(zé)。國務(wù)院各部委應(yīng)認(rèn)識到新醫(yī)改以及基本藥物制度的重要性，以大局為重，不計較本部門的利益，通力配合，各司其職，責(zé)任明確，為了共同目標(biāo)而不斷努力。只有這樣才有可能使醫(yī)療改革有所突破{5}。
　　2.建立激勵相容的約束措施。良好制度的產(chǎn)生與確立的前提是存在共同利益，設(shè)計出激勵相容{6}的制度。一個好的制度安排就是要看它是否給自利的個人以激勵。政府制定基本藥物制度時必須考慮執(zhí)行者所采取的對策，制度的設(shè)計不能使醫(yī)生、醫(yī)院、藥廠等方面的行為與政府的目標(biāo)背道而馳。因為制度設(shè)計的政府行政部門具有獨(dú)斷性缺陷，較少兼顧改革牽涉各方的利益，從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的相關(guān)方利益對立。
　　3.引入“善治”原則。所謂“善治”，就是使公共利益最大化的社會管理過程{7}。善治的本質(zhì)特征，就在于它是政府與公民對公共生活的合作管理。“善治”的核心原則有二：其一是增進(jìn)利益相關(guān)者廣泛的參與性；其二是提高制度的公開透明性。
　　4.建立財政補(bǔ)貼硬性制度，打破部門利益和醫(yī)院壟斷地位，在堅持政府舉辦醫(yī)院公益性的前提下，促進(jìn)生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的市場化競爭，充分的補(bǔ)償可解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的后顧之憂。由于取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”勢在必行，因此政府必須加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政投入，以彌補(bǔ)其經(jīng)營收入的不足，從而提高其執(zhí)行國家基本藥物制度的內(nèi)在動力。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)取消藥品加成后減少的收入僅由財政一家補(bǔ)償，尤其是地方財政來負(fù)擔(dān)，會引起對地方財政補(bǔ)償能力的擔(dān)憂。因此，應(yīng)采取建立財政補(bǔ)貼硬性制度為主，同時適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價格和藥事費(fèi)，三管齊下。為了促進(jìn)醫(yī)療單位積極使用基本藥物，建議政府將基本藥物使用率作為向醫(yī)院發(fā)放財政補(bǔ)貼的重要依據(jù)。同時根據(jù)我國的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀，可考慮非基本藥物加成10%以減輕地方財政的壓力，最后逐漸實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分離。
　　5.充分發(fā)揮媒體的作用。正確的輿論可以直接傳達(dá)、解釋政府的政策和主張。基本藥物制度實(shí)施過程中政府權(quán)力的運(yùn)作、資源利用以及各相關(guān)者利益分配均涉及人民群眾的根本利益，對政府加強(qiáng)監(jiān)督的前提是讓民眾掌握情況。這中間，媒體就成了民眾了解國家事務(wù)、實(shí)現(xiàn)對政府監(jiān)督的主要渠道。另一方面，政府制定的一些相關(guān)配套措施不能得到很好的貫徹執(zhí)行，一個重要的原因在于形形色色、各種形式的利益相關(guān)者聯(lián)盟聯(lián)合起來反對或者消極對待。媒體的報道能對這些行為起到一定的制約作用，這在客觀上也有助于確保政府部門的工作處于良好狀態(tài)之中。
　　
　　參考文獻(xiàn)：
　　{1}國家藥監(jiān)局.國家基本藥物制度的主要目標(biāo)包括哪些[EB/OL].
　　(2008-02-26).http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0446/28068html
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