手術聯合電子束放射治療外耳瘢痕疙瘩療效分析

[摘要]目的：外耳瘢痕疙瘩采用同質地皮瓣修復術后聯合放射治療，可較好恢復耳外形和提高治愈率。方法：徹底切除瘢痕組織后，耳輪處采用耳后推進皮瓣修復、耳垂處采用去表皮皮瓣埋藏法。術后24h內用電子束局部放射治療，2Gy/次，5次/周，共10次，總量為20Gy。結果：本組病例47例，共治療147個瘢痕疙瘩，切口均甲級愈合。隨訪34例116個病損，均無復發，8例輕微色素沉著，1個月后自行消退。結論：該法療效可靠，并發癥少，可作為治療外耳瘢痕疙瘩的首選方法。

[關鍵詞]皮膚軟組織擴張術；面部瘢痕；修復；并發癥

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2011）06-1006-02

Surgery combined with electron beam radiation therapy efficacy analysis of the External ear keloids

ZHANG Ke-qin， WEI Ming

（Department of Plastic Surgery，Nanxishan hospital，Guilin 510800，Guangxi，China）

Abstract: ObjectiveTo discuss it can better restore the ear shape and improve the cure rate that use the same texture flap surgery combined with radiation therapy for the External ear keloids. Methods After total excision of scar tissue， Helix Adopted for advancing flap， earlobe Adopted for de-epithelializing double ring flaps. Postoperative patients underwent electron beam local radiotherapy within 24 hours， 2Gy / times， 5 times / week， a total of 10 times， total 20Gy. Results The patients， 47 cases were treated 147 keloid， All incisions primarily healed. Follow-up 34 patients 116 cases lesion， No recurrence， 8 patients with slight pigmentation， Spontaneous regression after a month.ConclusionThis effective and reliable method with few complications， can be used as the preferred method of treatment of ear keloid.

Key words:skin soft tissue expansion;facial scar;repair;complication

國人多認為耳垂豐滿是成功、幸福和富裕的象征，人們為了美觀常在耳垂、耳輪處穿耳孔以穿戴耳飾。然而，瘢痕疙瘩的產生，給唯美者造成了心靈和肉體上的痛苦，治療上比較困難，但是，對恢復患者的信心和容貌非常重要。我科自1993～2010年采用手術整復后即時行直線加速器電子束放射治療47例，共147個瘢痕疙瘩，取得較滿意的結果。現報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：1993年1月～2010年12月共治療耳廓瘢痕疙瘩47例共147個，其中男5例，女42例，年齡16～51歲。除1例為意外傷外，其余均有穿耳孔史，其中3例曾有手術史；病程1～6年。每例皮損1～8個，其中耳垂53個，耳輪94個。瘢痕疙瘩外形呈多樣性，單個球形，雙亞鈴狀，多個像葡萄串。色紅質地較硬，最大者似鴿蛋。

1.2 治療方法：單純切除耳廓瘢痕疙瘩直接縫合者極少，一般根據瘢痕的部位、形狀、大小采用不同術式，如局部皮瓣有旋轉皮瓣、交叉皮瓣、推進皮瓣、矩形皮瓣、去表皮皮瓣埋藏等。所有手術采用2%利多卡因局部浸潤麻醉。

1.2.1耳垂去表皮皮瓣埋藏手術：在耳垂外緣的皮膚和瘢痕瘤體設計雙輪切口線，切開皮膚、皮下組織，切到瘢痕瘤體后，緊貼瘤體仔細分離，盡量切除瘢痕組織，并注意保留耳垂外緣的皮膚環，靠耳垂內和外設計并切斷形成長形舌瓣并去除表皮，卷曲后置入耳垂中央，以達到豐滿耳垂的目的。皮膚傷口用0/6的線縫合，耳垂恢復外形后適當包扎。

1.2.2耳后皮瓣整復術：耳輪的瘢痕疙瘩常呈集團狀，瘢痕切除之前很難合理設計皮瓣。首先，設計瘢痕疙瘩的切口，盡量保留正常皮膚和耳軟骨組織，以完全切除瘢痕組織為原則。切除瘢痕后，如耳軟骨缺損較多，需適當調整軟骨支架。再根據傷口大小采用不同皮瓣修復，如耳后旋轉皮瓣、交叉皮瓣、推進皮瓣、矩形皮瓣，掀起皮瓣后旋轉或推進覆蓋創面用0/6的線縫合傷口，適當加壓包扎。

1.3 術后即時予傷口電子束放射治療：采用美國VarianClinac-18型直線加速器，用6MeV電子線垂直照射，照射野距手術切緣外0.5～1.0cm，表面覆蓋0.5cm組織等效膜，2Gy/次，5次/周，共10次，總量為20Gy。

2結果

所有病例術后8～10天拆線，切口甲級愈合，僅8例患者有輕微色素沉著。47例中有34例獲得隨訪，采用門診復查或者電話回訪，時間6個月～5年。34例116個瘢痕疙瘩均無復發，耳廓外形滿意，皮膚顏色正常。原有輕微色素沉著者在1個月后色素沉著消退（如圖1～8）。

3討論

瘢痕疙瘩與遺傳、免疫、成纖維細胞、細胞因子等諸多因素有關，其中成纖維細胞對促瘢痕形成的細胞因子的反應性增高，被認為是瘢痕疙瘩發病的重要機制。實驗表明，瘢痕疙瘩組織中TGF-βRI過度表達，Smad 2、3表達略高于正常皮膚及正常瘢痕，而Smad7是傳導通路中的抑制性因子，其在瘢痕疙瘩組織中的表達水平略低，Smad 2、3核內持久積聚及抑制性因子Smad7的表達缺損，不被自身負反饋循環終止是瘢痕疙瘩發生的重要原因[1]。外耳瘢痕疙瘩的形成與耳皮膚創傷后過度的炎癥反應及瘢痕體質有一定的關系。

迄今為止，各種治療瘢痕疙瘩的方法都存在一定的復發率。Dinh等[2]綜述了各種治療瘢痕疙瘩的方法及復發率。單獨手術后復發率為50%～100%，激光治療后復發率為70%，病灶內注射皮質激素治療的復發率為9%～50%，單獨外放射治療復發率為10%～94%。因此，綜合性治療瘢痕疙瘩降低復發率是必要的。目前，外耳瘢痕疙瘩手術后聯合放療較其他治療方法更有效，多數學者認為，傷口愈合的24h內，成纖維細胞即開始增生并產生膠原，因而主張在術后24h開始放療，術后1～2天開始放療總劑量達15Gy時有效率為94.8%[3]。也有報道，當完全切除病變組織可致耳缺損較大時如耳垂1/2缺損以上，僅切除部分瘢痕組織，或“內核”，利用表層瘢痕組織“外殼”設計形成局部瘢痕組織瓣修復缺損，其復發率在11.5%，甚至更高[4]。術中瘢痕組織切除不徹底，原來的瘢痕疙瘩已經成型或“老化”，由成熟的成纖維細胞，膠原細胞組成，對放射線很不敏感，因此筆者認為徹底切除瘢痕組織，使得放射線發揮充分治療作用，這是降低術后復發最重要的原因。本組獲得隨訪者無1例出現瘢痕疙瘩復發，與瘢痕組織的徹底切除有關。

對患者來說，恢復耳的外形和治療瘢痕疙瘩同樣重要。耳垂瘢痕疙瘩從耳洞開始并逐漸增大。筆者設計耳垂去表皮皮瓣埋藏手術，因為耳垂瘢痕疙瘩生是從中央增大，耳外緣皮膚被瘢痕疙瘩壓迫變薄緊貼瘢痕，完全切除瘤體后耳垂通常有較大的洞穿性缺損，甚至超過耳垂1/2以上，直接縫合耳垂則明顯過小變形，造成新的畸形；切除瘢痕疙瘩后形成皮膚環狀圈。為此，筆者設計耳垂去表皮皮瓣埋藏手術，利用周圍不規則血運良好的皮膚，通過去表皮形成皮瓣卷曲后填入耳垂中央洞穿性缺損處，修復后的耳垂滿足了患者的要求，既豐滿又美觀。本組病例中32例53個耳垂利用此法整復，效果滿意。同樣，耳后不同的皮瓣設計可以滿足耳輪處切除瘢痕后的修復，最大限度恢復耳輪外形。

外耳瘢痕疙瘩多是人為因素[5]，為戴耳飾穿耳孔導致局部瘢痕疙瘩形成逐漸增多。筆者在工作中發現部分患者兒時穿耳孔無異常，但在孕娠期或青春期后無其他原因出現局部瘢痕增生，形成瘢痕疙瘩，認為與內分泌改變有關。并且瘢痕體質者在穿耳孔前難鑒別，因此穿耳孔需謹慎，即使耳發生瘢痕疙瘩也不宜單純手術切除，否則瘢痕復發更明顯，本組病例也提示了這點。

總之，外耳瘢痕疙瘩切除后合理運用同質地的皮瓣修復缺損，同時即時的電子束放射治療有效地避免了瘢痕疙瘩的復發，既保證了徹底切除瘢痕疙瘩，又恢復外耳的正常形態，提高了外耳瘢痕疙瘩的治愈率。

[參考文獻]

[1]孫 燚，宋建星，汪滋民，等.TGF-βR I，Smad 2、Smad 3 及Smad7在瘢痕疙瘩中的表達[J].中華整形外科雜志，2006，22（5）：368-370.

[2]Dinh Q，VenessaM，Richavds S.Role of adjuvant radictherapy in recurrent earlobe keloids[J].Australas J Dermatol，2004，45(3):162-166.

[3]曹曉艷，王 藴，付占昭，等. 瘢痕疙瘩放射治療的臨床分析[J].中國綜合臨床，2007，23（12）：1147.

[4]石 年，王 健，陳用軍.手術切除聯合90 Sr照射治療耳孔瘢痕疙瘩[J].中華醫學美學美容雜志，2009，15（4）：277.

[5]楊 南.內剝切后預留瘢痕瓣治療外耳病理性瘢痕疙瘩[J].中國美容醫學，2009，18（4）：471.

[收稿日期]2011-03-01[修回日期]2011-04-07

編輯/何志斌

注：“本文中所涉及到的圖表、公式、注解等請以PDF格式閱讀”