瘢痕的激光治療

瘢痕是人體創傷修復過程中的一種產物，是真皮組織損傷后異常修復的結果。一直以來，對于瘢痕的防治都是美容外科治療的重點和難點。從1978年Ginsbach首次應用氬離子激光治療增生性瘢痕取得滿意效果以后，激光開始應用于美容外科瘢痕領域，現已經取得了良好的療效，逐步展現出廣闊的應用前景。

1瘢痕的激光治療機制

瘢痕的激光治療機制目前還不十分清楚，現根據目前研究的進展，有如下幾個方面：

1.1損傷與抑制瘢痕組織內血管：選擇性光熱作用理論的提出為激光針對瘢痕內豐富的血管進行特定地治療奠定了理論基礎，根據該理論，波長、能量密度、脈沖持續時間三種不同參數組合指導了激光針對瘢痕內不同深度血管的治療。研究表明激光對瘢痕內血管的治療主要通過損傷與封閉瘢痕組織內血管，抑制血管內皮細胞再生等方式起作用，針對瘢痕內血管的激光治療已成為早期應用激光抑制瘢痕的主要手段[1-2]。

1.2 祛除瘢痕組織：強激光照射到生物組織，組織在吸收一定波長和能量的激光后會產生光熱效應。激光對組織的生物學作用根據所達到的溫度來決定。當溫度升高5℃～10℃時，能導致細胞損傷，隨后出現炎癥和組織修復。100℃以內，組織蛋白變性，100℃～400℃時，組織液沸騰，蛋白炭化，刺激炎癥修復。當溫度升高到530℃以上時，可使組織瞬間燃燒、氣化[3]。激光對瘢痕的治療可使瘢痕表面突起不平的地方迅速氣化、變平整。

1.3 抑制纖維組織生成和過度增生：纖維組織過度增生、沉積是病理性瘢痕的主要病理特點。一些學者研究發現[3-4]，Nd:YAG激光能選擇性抑制瘢痕成纖維細胞膠原合成和Ⅰ型前膠原基因表達。PDL585nm激光能抑制Ⅰ、Ⅲ型前膠原基因表達[5]，較低能量時抑制Ⅰ型膠原基因，較高能量時抑制Ⅲ型膠原基因表達。亞致死量的PDL激光可以促進成纖維細胞p16INK4a表達，抑制細胞分裂與增殖[6]。氦氖激光、高能量的CO2激光均能抑制瘢痕成纖維細胞生長[7-8]。還有研究表明[9]，應用激光和光動力療法可以抑制成纖維細胞增殖能力，破壞前膠原蛋白合成的場所，減少膠原蛋白合成與分泌，為瘢痕的治療提供了新方法。因此，抑制成纖維細胞異常增殖是病理性瘢痕激光治療的重要環節。

1.4 促進瘢痕內成纖維細胞增生、膠原再生與重建：扁平瘢痕或者面部痤瘡、水痘等感染性疾病所致的瘢痕往往呈現出外觀凹凸不平，凸起部分并無明顯增生，凹陷部位瘢痕或組織菲薄，無明顯纖維結締組織增生。國內外研究發現，多種類型激光[10-11]和強脈沖光[12-13]能刺激真皮成纖維細胞增生、分化，膠原組織再生，或使膠原重建修復病損。

1.5 誘導細胞凋亡：細胞凋亡是由于某種因素導致的細胞程序性死亡過程。細胞凋亡不足或延遲不僅促使增生性瘢痕的形成，而且還阻礙增生性瘢痕的消退。研究證明[14-15]，多種激光可以誘導成纖維細胞進入凋亡途徑，它可能是激光治療瘢痕的機制之一。

2瘢痕的激光治療

目前，臨床上用于治療瘢痕的激光有很多種，根據治療時期的不同我們可以將其分成：前期，以抑制瘢痕血管為主；后期，以抑制纖維組織增生，促進細胞凋亡；成熟期，祛除凸起瘢痕組織，促進膠原再生與重建。這是人為劃分的界限，由于激光設備和波長的不同，其作用機制可能不是單方面的，或是交雜有幾個方面的作用來治療瘢痕。

2.1 前期，祛紅治療：根據損傷修復過程，早期瘢痕呈現紅色，血管和成纖維細胞開始增生、沉積，時間約在瘢痕形成后半年內。選擇性光熱作用原理提示，血紅蛋白在542nm和578nm分別有兩個吸收峰，因此，早期對于瘢痕的治療主要選擇500～600nm作用于瘢痕內血管的激光，即理論上選擇這些波長的激光用于瘢痕的治療都會取得明顯的效果。代表性的有PDL585nm，V-beam595nm，Versa Pulse可調脈寬倍頻Nd:YAG532nm，IPL等。McCraw[168]應用PDL585nm激光治療創口瘢痕后，瘢痕快速變軟，紅色消退，更接近正常膚色，取得了良好的療效。同樣，Liew[17]應用PDL585nm激光于深度燒傷創面上，每3周1次，可有效預防增生性瘢痕，且無明顯副作用。更有甚者，Alster[18-19]認為PDL是治療手術或外傷增生性瘢痕的一線治療方法。V-beam595nm雖較585nm激光據血紅蛋白吸收峰值稍遠，但波長更長、治療時達到的深度更深，對早期紅色增生性瘢痕治療良好[20]；同時，在應用過程中還發現它可能有抑制成纖維細胞增殖的作用[21]。同樣Versa Pulse可調脈寬倍頻Nd:YAG532nm應用于治療瘢痕紅色增生期取得了明顯的抑制瘢痕增生的作用[22]。IPL(強脈沖光)屬于非相干光，本質上仍屬于普通光而不是激光，經過濾光器篩選出連續波長(560～1200nm)的光用于治療，560nm、570nm、590nm波長的光可以被瘢痕血管中的血紅蛋白優先選擇吸收，產生光熱效應，導致血紅蛋白變性、凝固，同時損傷擴張的毛細血管內皮細胞，最終導致血管的閉塞、退化[23]，甚至有些學者認為IPL在治療瘢痕時，某些方面還強于染料激光[20]，新型應用OPT技術的強光系統已經被開發出來，在瘢痕的治療應用方面可能更加安全、有效。

2.2 后期，抑制纖維組織增生，促進細胞凋亡：瘢痕形成半年后如未得到及時有效治療，發展為病理性瘢痕，則血管和纖維結締組織大量增生、沉積導致組織肥厚，色澤暗紅或淡紅偏白、質硬。此時瘢痕的治療主要以抑制纖維組織增生和瘢痕內血管，誘導其細胞凋亡為主。使用的激光有代表性的有：Nd:YAG1064nm激光、He-Ne激光等。1984年，Abergel[24]應用Nd:YAG 1064nm激光治療瘢痕疙瘩取得確切效果之后，1988年，Sherman等[25]也應用該型激光對20例瘢痕疙瘩進行臨床治療取得了良好效果。He-Ne激光，波長630nm，低能量時對成纖維細胞生長具有刺激效應；高能量時能抑制膠原纖維生成。舒彬等[26]用大功率He-Ne激光治療增生性瘢痕后取得了明顯療效，并就此激光在對成纖維細胞抑制、細胞凋亡方面開展了系列深入地研究。其他，如PDL，Versa Pulse可調脈寬倍頻Nd:YAG 532nm等[27-28]研究發現高能量時均有抑制纖維組織增生，促進細胞凋亡，但用以治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩報道較少。

2.3 成熟期，祛除凸起瘢痕，刺激凹陷部位膠原再生與組織重塑：成熟瘢痕或進入消退期的瘢痕，如：扁平瘢痕，萎縮性瘢痕，痤瘡或淺表感染所導致的瘢痕，這類瘢痕外形變化緩慢，表面凹凸不平，對功能往往并不造成明顯影響，但是如果長在顏面部等顯眼部位，則對外形影響頗大。瘢痕一般呈灰白或并有色素異常，瘢痕內膠原纖維增生不明顯，排列欠規則，血管增生不明顯。此期應用的激光主要以直接祛除瘢痕表面凹凸不平組織，刺激凹陷部位膠原再生與組織重塑為主。代表性激光有：Er:YAG激光，超脈沖CO2激光。Er:YAG激光，波長2940nm，研究人員Railan [29]在應用Er:YAG激光治療痤瘡瘢痕時取得了良好療效。李文[30]應用Er:YAG激光治療面部淺表瘢痕后評價其為安全、有效的方法，具有精確度高、損傷小、操作方便的優點。普通CO2激光，波長10600nm，由于能被水強烈吸收，因而不能穿透較深組織，在應用于瘢痕的治療時，因其療效不穩定，更有可能再次刺激瘢痕增生，早期頗受爭議。超脈沖CO2激光，它是由普通CO2激光發展而來，能把能量集中在一個很小的光斑上，可以氣化目標組織，同時避免周圍組織因熱傳導而受損，因此，治療主要以直接祛除、氣化瘢痕組織為主。有學者[31]應用此類激光治療面部瘢痕。

激光設備的發展，新型的點陣激光即像素（束）激光應用于臨床后，在激光治療瘢痕領域獲得了極力推崇，目前有非剝脫性點陣激光，如：Nd:YAG點陣激光(1320nm、1440nm)、Er:Glass點陣激光(1540nm、1550nm)等；剝脫性點陣激光，如：Er點陣激光(2940nm)、超脈沖CO2點陣激光(10600nm)等陸續應用于臨床[32-33]。點陣激光引入了“微剝脫”“橋狀愈合”等概念，同時由于其峰值能量大，且能量不易向周邊擴散，因此氣化組織完全，對周圍組織損傷極輕、焦痂少，激光創面愈合速度快，同時造成色素沉著或色素減退等并發癥的可能性小[34-35]。點陣激光克服了因水對紅外波長激光能量的強吸收，使其無法到達深部的缺點，使用極細（如：超脈沖CO2點陣激光DeepFX治療頭直徑0.12mm）的激光束，高峰值能量迅速氣化組織，穿透表皮直達真皮深層，引起損傷修復反應，刺激成纖維細胞增生，同時激光也直接促進膠原增生與重塑，達到緩解和改善瘢痕外觀的目的。剝脫性點陣激光治療深度較非剝脫性深，同時能量也較高；在剝脫性點陣激光中由于水對鉺點陣激光波長2940nm吸收系數要遠大于超脈沖CO2點陣激光，兩相比較，鉺點陣激光能量無法到達更深層次組織，刺激膠原再生與重塑。因此，普遍認為超脈沖CO2點陣激光作用效果較鉺點陣要好，超脈沖CO2點陣激光仍為目前痤瘡等淺表瘢痕治療的“金標準”。

3 小結

激光對瘢痕的治療效果與治療時期的選擇、激光種類選擇有關；同時，對于同種激光設備來說，不同的參數，甚至在相同的參數設置下，不同的手法手具的高低不同、聚焦不同，治療遍數不同也可能對治療的效果造成影響。任何事物有其兩面性，這個哲學的觀點在瘢痕的激光治療中同樣適用，激光對瘢痕的作用具有兩面性，低能量激光對皮膚瘢痕組織具有刺激膠原纖維產生的作用，高能量的激光主要以直接祛除瘢痕組織，抑制纖維結締組織增生，損傷血管、抑制血管內皮細胞增生，促進細胞凋亡為主。充分利用激光的各種特性，是臨床醫師應用的重點。首先我們應該認識到，激光不可能對所有的瘢痕都有令人滿意的治療效果，治療前充分與患者溝通，根據患者瘢痕具體情況，設定治療計劃，確定療程周期與激光設備種類，在不斷治療中積累經驗，以期達到更好效果。同樣，激光治療并非沒有并發癥，術后紅斑、感染、色素沉著、色素減退、局部皮膚瘙癢等，術后護理不當也可導致嚴重并發癥。

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[收稿日期]2011-04-15 [修回日期]2011-05-13

編輯/李陽利