鄉(xiāng)醫(yī)脈動(dòng)

“30多年前，我在江西農(nóng)村做過‘赤腳醫(yī)生’，對(duì)這段經(jīng)歷感受很深。鄉(xiāng)村醫(yī)生來源于農(nóng)民，服務(wù)于農(nóng)民，奉獻(xiàn)于農(nóng)民。他們以最樸素的情懷、最簡單的設(shè)備、最優(yōu)良的品格在農(nóng)村一線為人民群眾解除傷痛，護(hù)佑安康……以其平凡言行詮釋了‘醫(yī)者仁心’的生動(dòng)內(nèi)涵，詮釋了白衣天使的人生真諦，他們的功績彪炳于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的史冊(cè)。”這是國家衛(wèi)生部部長陳竺接受采訪時(shí)的肺腑之言，曾經(jīng)的“赤腳醫(yī)生”經(jīng)歷讓這位共和國的部長對(duì)最基層的醫(yī)療衛(wèi)生工作有著最真實(shí)、最直接的感悟。

如今，已走過20多年的全國醫(yī)改，正值爬坡攻堅(jiān)的關(guān)鍵時(shí)期，而關(guān)乎鄉(xiāng)村百姓就醫(yī)問藥的現(xiàn)狀仍然是三農(nóng)工作中的重要課題。為什么？

因?yàn)椋l(xiāng)村農(nóng)民偶有病患仍然不得不自偏僻的鄉(xiāng)村輾轉(zhuǎn)到遙遠(yuǎn)的城市，他們諸多的就醫(yī)教訓(xùn)促使自己更愿意“舍近求遠(yuǎn)”，更愿意相信大醫(yī)院的醫(yī)技水平，他們寧愿傾家蕩產(chǎn)，為了健康與生命而不惜奔波在長長的路上。發(fā)生在鄉(xiāng)村的、很多這樣的個(gè)案聚焦了這樣一個(gè)信息：城市醫(yī)院人滿為患，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院“門可羅雀”。

這不是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的悲哀，也不是鄉(xiāng)村醫(yī)生的悲哀，透過桎梏的霧靄，循著一條理性的視線，鄉(xiāng)村百姓就醫(yī)過程中歷盡的艱辛將會(huì)濃縮到幾個(gè)沉重的字眼中——鄉(xiāng)鎮(zhèn)“缺”醫(yī)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院真的缺少醫(yī)生嗎？在全國各地，一直堅(jiān)守在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作崗位上的數(shù)十萬醫(yī)生是一個(gè)龐大的群體，他們長年累月地奉獻(xiàn)在默默無聞的崗位上，這讓“缺醫(yī)”的斷言失去了支撐力。實(shí)際上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)不缺醫(yī)生，而是這些醫(yī)生缺少行醫(yī)的制度空間，他們沒有一個(gè)法律上的身份。盡管，鄉(xiāng)村醫(yī)生時(shí)刻想“做百姓身邊的好大夫”，但尷尬的身份注定了他們“可信指數(shù)”的滑落。另一個(gè)現(xiàn)實(shí)是，在我們國家，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域絕無人才短缺之象，諸多有著醫(yī)技理論、受過專業(yè)教育的醫(yī)學(xué)類大中專畢業(yè)生正茫然不知去向。一方面，他們?cè)卺t(yī)療體制外徘徊，一方面，農(nóng)民望眼欲穿，如何緩解這種錯(cuò)位之痛？如何才能把那些具有醫(yī)療理論基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)學(xué)子吸引到鄉(xiāng)鎮(zhèn)去，并讓他們積極地為周圍的農(nóng)民健康服務(wù)？如何才能在沒有取得國家醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的情況下，給他們一個(gè)合法的身份？

按現(xiàn)行《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的相關(guān)規(guī)定，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生執(zhí)業(yè)需要具備如下條件：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從事預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生，須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并經(jīng)注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書后，方可從事醫(yī)療活動(dòng)；在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，根據(jù)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，須經(jīng)注冊(cè)取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書后，方可從事醫(yī)療活動(dòng)；而在村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理資格的，以及“村改居”后，原村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和相關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定進(jìn)行管理，不再適用《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》。

由此可見，現(xiàn)行的兩部法律，在調(diào)整“國家醫(yī)師”和“村醫(yī)”的身份時(shí)，忽略了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生這一層面的醫(yī)療人才。這實(shí)際上是一種政策的“盲區(qū)”，缺少一種處于“過渡”或者“緩沖”性質(zhì)的執(zhí)業(yè)身份。與此同時(shí)，一旦這種按照城鄉(xiāng)屬地的原則，讓一部分人完成“國家醫(yī)師”的身份飛躍之后，這些人的上升通道迅即打開，“麻雀”變“鳳凰”，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的待遇過低以及城市的優(yōu)越條件會(huì)馬上讓這些醫(yī)師尋找到與自己身份相應(yīng)的平衡點(diǎn)——諸多醫(yī)生沿著資格的軌跡漸漸轉(zhuǎn)移到大城市的現(xiàn)象就是明證。鑒于上述原因，把“鄉(xiāng)醫(yī)”作為一種行業(yè)準(zhǔn)入政策和“國家醫(yī)師”與“村醫(yī)”之間的政策補(bǔ)充，具有立法上的必要性。

從以上制度層面來說，醫(yī)生拿到醫(yī)師資格證書后，就是合法行醫(yī)；沒有這一紙證書，就是非法行醫(yī)。對(duì)于很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生來說，這是道無法逾越的高門檻，即使是在現(xiàn)實(shí)中已經(jīng)成為許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的技術(shù)骨干、診療經(jīng)驗(yàn)豐富的“老醫(yī)生”，甚至一些已經(jīng)走上領(lǐng)導(dǎo)崗位的人，仍因不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，在政策上長期處于“非法行醫(yī)”狀態(tài)。

那么，有無可探尋的路徑？

1999年5月1日起施行、至今仍發(fā)生法律效力的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第六章第四十五條有如下表述：在鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中向村民提供預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，符合本法有關(guān)規(guī)定的，可以依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格；不具備本法規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生，由國務(wù)院另行制定管理辦法。根據(jù)這一條法律規(guī)定，為解決農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生問題，相關(guān)部門就可以依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，另行制定相應(yīng)的管理辦法和制度。

而讓這些醫(yī)生無奈的是，“另行制定管理辦法”只是一個(gè)遙不可及的夢(mèng)。十余年過去了，這個(gè)瀕臨農(nóng)村醫(yī)療三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系“網(wǎng)底”的群體以及他們無數(shù)年的生存狀態(tài)給我們留下了深刻的思考。

他們守望的春天能盡早來臨嗎？

好在，有關(guān)業(yè)內(nèi)人士早在數(shù)年前就出發(fā)了。現(xiàn)任河南省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督局黨委書記兼副局長的劉宏兆曾在2006年就提出了“鄉(xiāng)醫(yī)”理論——執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格為“A照”，村醫(yī)執(zhí)業(yè)資格為“C照”。二者之間增加一個(gè)“B照”，即“鄉(xiāng)醫(yī)執(zhí)業(yè)資格證”，或者把“C照”納入“B照”統(tǒng)一管理。按照這一設(shè)想，獲得“B照”的“鄉(xiāng)醫(yī)”，只能在全國范圍內(nèi)縣以下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)行醫(yī)。他們不具備國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師(即“A照”)的資格，這樣就確保了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療隊(duì)伍的穩(wěn)定。

基于這種理論，2007年4月，國家衛(wèi)生部及相關(guān)部門在北京人民大會(huì)堂組織召開了“鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格問題研討會(huì)”，在研討會(huì)上，與會(huì)專家和學(xué)者就劉宏兆所提出的“鄉(xiāng)醫(yī)”理論進(jìn)行了深入探討并給予了充分的肯定。在這次研討會(huì)上，來自河南省輝縣市沙窯鄉(xiāng)衛(wèi)生院、當(dāng)了20多年院長的申林山介紹說：“我們衛(wèi)生院有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證的就我一個(gè)人。按規(guī)定，沒有醫(yī)師證的不允許參與臨床工作，但是，農(nóng)民有病了，你又不能袖手旁觀。在這種情況下，內(nèi)科醫(yī)生也得干外科醫(yī)生的活，甚至還得看兒科、婦科……我們?cè)豪镉袃擅刭|(zhì)較高、在周邊群眾中享有很高威信的年輕醫(yī)生，但連考了兩年醫(yī)師證，都沒有通過，縣衛(wèi)生局知道這個(gè)情況后，就給予優(yōu)惠政策安排兩人外出參加培訓(xùn)，如果這兩名醫(yī)生一走，我們醫(yī)院就得斷檔、關(guān)門……”

這是一個(gè)極具普遍性的參照，推及其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，大體類似。

有關(guān)專業(yè)人士稱：我們作為農(nóng)業(yè)大國，應(yīng)該按照“實(shí)事求是、解放思想、與時(shí)俱進(jìn)”的指導(dǎo)思想，指導(dǎo)農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，積極探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度，放寬渠道，讓按現(xiàn)行人才政策尚未及時(shí)取得醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的基層醫(yī)療人才獲得鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書和鄉(xiāng)鎮(zhèn)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，使其在指定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)按規(guī)定科目開展診療活動(dòng)。

這些來自多方面的聲音無不在求證同一個(gè)結(jié)果：明晰鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生醫(yī)療衛(wèi)生職能的法律身份，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生服務(wù)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的職業(yè)歸屬感。

在2010年、2011年的全國兩會(huì)上，來自全國各地的一些人大代表和政協(xié)委員就鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生的資格問題提出了諸多有價(jià)值的建言和思考。這些來自基層的聲音都從多角度、多層次助推了國家有關(guān)部門對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制改革的進(jìn)程。

在2011年全國兩會(huì)上，溫家寶總理在政府工作報(bào)告中提出，2011年要完成農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)任務(wù)。“村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣這三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是連接上下的中樞，向群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，十分重要。”

時(shí)光流逝，不舍晝夜。制度的彌補(bǔ)往往是在社會(huì)關(guān)注度提升到了一個(gè)新的層面之時(shí)。劉宏兆的“鄉(xiāng)醫(yī)”理論被社會(huì)各界呼吁了多年之后，終于被有關(guān)部門操作于實(shí)踐當(dāng)中。

2009年5月，地處中原腹地的河南省衛(wèi)生廳推出優(yōu)惠政策，規(guī)定本科以上畢業(yè)生如到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，可享受“專項(xiàng)編制”。在實(shí)際操作過程中，省委組織部和衛(wèi)生、人事、財(cái)政、機(jī)構(gòu)編制、教育等部門分別在培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)、編制、工資等方面落實(shí)具體的優(yōu)惠政策，對(duì)于引進(jìn)和定向到縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的全日制碩士研究生、本科生，引進(jìn)和定向到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的全日制本科生、專科生，由省衛(wèi)生廳提供國家規(guī)定的學(xué)費(fèi)、住宿費(fèi)、教材費(fèi)。對(duì)于定向到中心衛(wèi)生院以外的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的高等醫(yī)學(xué)本科以上畢業(yè)生核定專項(xiàng)編制，工資由縣級(jí)財(cái)政部門給予保障，服務(wù)年限滿6年者，保留身份和待遇。對(duì)于定向到中心衛(wèi)生院以外的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的高等醫(yī)學(xué)院校全日制專科生，凡取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師、護(hù)士資格的，工資由縣級(jí)財(cái)政部門給予保障，實(shí)行崗位管理。

優(yōu)惠的政策還有，對(duì)于定向到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的高校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上畢業(yè)生，其職務(wù)工資向上浮動(dòng)一檔。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院連續(xù)工作滿8年的，其浮動(dòng)工資從滿8年的下月起予以固定，國家規(guī)定的正常調(diào)資、升級(jí)不受影響。

河南省的這種做法無疑為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生開辟了一個(gè)政策上的通道，同時(shí)，也探索出了新時(shí)期關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生的管理模式。

2010年，國家衛(wèi)生部出臺(tái)了“鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點(diǎn)方案”，在方案中，諸多文字與劉宏兆的“鄉(xiāng)醫(yī)”理論如出一轍，比如，“針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗行醫(yī)但無執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格人員……單獨(dú)考試。該考試與國家醫(yī)師資格考試統(tǒng)一組織，單獨(dú)命題，單獨(dú)劃定合格線，考試合格發(fā)給執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書，限定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)”、“取得鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書的……執(zhí)業(yè)地點(diǎn)限定為該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”、“在報(bào)名所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)滿5年后，可以變更到本縣其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)”等等。

2011年2月18日，國家衛(wèi)生部再發(fā)通知，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到全國各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

毋庸置疑，國家衛(wèi)生部這個(gè)令人振奮的信號(hào)所折射的內(nèi)涵是——鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生，正走進(jìn)一個(gè)新的時(shí)代。