內(nèi)眥贅皮解剖成因及其手術(shù)治療

內(nèi)眥贅皮又稱蒙古皺襞，是指位于內(nèi)眥角前方的一片呈斜向或垂直向的皮膚蹼狀皺襞，在亞洲人群中占有率為50%左右，單瞼人群占有率在70%[1]。贅皮的存在掩蓋了內(nèi)眥角的正常外形、淚阜及部分視野，使兩側(cè)內(nèi)眥間距離加寬，鼻梁平闊，面部給人以愚呆之感。在早些時(shí)期內(nèi)眥贅皮被簡單地認(rèn)為是內(nèi)眥部皮膚過多所致，所以當(dāng)時(shí)采用單純的內(nèi)眥部梭形和箭頭樣皮膚切除，療效不佳。矯正內(nèi)眥贅皮對(duì)于改善眼部外形及面部整體形態(tài)常常可以達(dá)到優(yōu)良的效果。但目前手術(shù)方式很多，有些效果迥異，甚至?xí)霈F(xiàn)不易接受的并發(fā)癥。因此，對(duì)內(nèi)眥贅皮的分型、分度、解剖成因及手術(shù)治療方法進(jìn)行系統(tǒng)性回顧是十分必要的。

1內(nèi)眥角的正常與病理解剖

1.1 內(nèi)眥角的正常解剖[2]：內(nèi)眥是雙側(cè)上下瞼在鼻側(cè)的交界處，內(nèi)眥間距與瞼裂橫徑相等，內(nèi)眥長度為整個(gè)眼裂寬度的五分之一時(shí)為美學(xué)的理想值。正常的內(nèi)眥形態(tài)圓鈍，包圍淚阜，淚小點(diǎn)處與內(nèi)眼角成鳥嘴樣。閉眼時(shí)內(nèi)眥向上，外眥朝下。睜眼時(shí)外眥向上，比內(nèi)眥高約1.5～2mm，該現(xiàn)象在東方人中更為明顯，約成10°，稱為蒙古樣傾斜。內(nèi)眥的位置是由內(nèi)眥韌帶所決定的，它是瞼板前肌和眶隔前肌附著部分的韌帶。該韌帶可分為前支，上支和后支。其中前支對(duì)內(nèi)眥部皮膚的形態(tài)有著重要的影響。

1.2 內(nèi)眥贅皮的病理解剖：1989年，國外有學(xué)者認(rèn)為[3-4]內(nèi)眥贅皮的形成與贅皮下眼輪匝肌及纖維脂肪組織肥厚、眼輪匝肌對(duì)皮膚產(chǎn)生異常的張力有關(guān)。內(nèi)眥部分組織縱向張力過大，而橫向相對(duì)松弛。據(jù)此有學(xué)者提出深部組織切除矯正內(nèi)眥贅皮的方法。2001年，趙宏武等[5]通過對(duì)尸體內(nèi)眥部解剖的研究提出內(nèi)眥部眼瞼皮膚的形態(tài)分布是由眼輪匝肌肌纖維的走向所決定，內(nèi)眥贅皮是上下瞼眼輪匝肌于內(nèi)眥韌帶起始處錯(cuò)位、錯(cuò)構(gòu)所致，且伴有皮下組織增厚。張余光等[6]通過對(duì)尸體眼輪匝肌解剖研究，發(fā)現(xiàn)內(nèi)眥贅皮者在內(nèi)眥眼輪匝肌肌束會(huì)形成窄形蹼狀或半環(huán)狀蹼狀肌束，再次證實(shí)趙宏武等人的觀點(diǎn)。張海明等[7]在趙宏武等的研究基礎(chǔ)上，通過術(shù)中解剖觀察，認(rèn)為內(nèi)眥贅皮深面是異常的內(nèi)眥韌帶淺頭和錯(cuò)位的眶隔前眼輪匝肌。進(jìn)一步推論：內(nèi)眥部表面皮膚短缺是眶隔前眼輪匝肌和內(nèi)眥韌帶結(jié)構(gòu)異常的結(jié)果。同時(shí)國外有文獻(xiàn)報(bào)道[8]形成內(nèi)眥贅皮的原因不僅僅是眼輪匝肌錯(cuò)構(gòu)所致，還有內(nèi)眥韌帶至皮膚的纖維連接所致。王飏等[9]在2009年通過大體解剖和組織學(xué)觀察，證實(shí)內(nèi)眥韌帶至皮膚的纖維連接明顯，與該文獻(xiàn)基本一致。

2內(nèi)眥贅皮的臨床表現(xiàn)

2.1 內(nèi)眥贅皮的分型[10] ：①眉型贅皮：起自眉弓部，向下延伸至淚囊皮膚；②瞼型贅皮：起自上瞼，經(jīng)過內(nèi)眥到下瞼，與鼻頰皺襞融合一起；③瞼板型贅皮：起自上瞼皺襞，至內(nèi)眥部消失；④倒向型贅皮：起自下瞼，經(jīng)過內(nèi)眥向上延伸到上瞼。

2.2內(nèi)眥贅皮的分度：根據(jù)內(nèi)眥贅皮覆蓋淚阜的程度，可分為：輕度：覆蓋淚阜少于1/2；中度：覆蓋淚阜等于1/2；重度：覆蓋淚阜多于1/2。

3內(nèi)眥贅皮的手術(shù)治療

由于內(nèi)眥贅皮手術(shù)后內(nèi)眥部位瘢痕明顯，內(nèi)眥角回縮等問題仍未能很好地解決，目前尚無一種適用于各類內(nèi)眥贅皮的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)方法。本文通過回顧目前在臨床上普遍應(yīng)用的手術(shù)方式及在其基礎(chǔ)上的改良，闡述其治療原理、設(shè)計(jì)要點(diǎn)及適應(yīng)證，并對(duì)各自的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.1單純皮膚切除 [11]：19世紀(jì)及20世紀(jì)初，內(nèi)眥贅皮被認(rèn)為是內(nèi)眥部皮膚過多所致。本法首先切除內(nèi)眥部多余的皮膚，稍加剝離后，向鼻背部牽引內(nèi)眥部皮膚，露出內(nèi)眥角以后縫合皮膚。其臨床效果不太理想，目前很少用。

①Arlt法（圖1A）：沿皮膚走行方向，呈雙弧形切開皮膚，切除切口中央的半月形皮膚；②wicker kiewicz法（圖1B）：在內(nèi)眥部做一個(gè)尖端向鼻梁的橫“V”形切口，剝離皮下組織，向鼻梁方向牽引皮瓣，然后切除多余“V”形皮膚并縫合；③內(nèi)田法[12]（圖1C）：在靠近內(nèi)眥部作一縱行的弧線形切口，靠近鼻梁處作一“W”形切口，切除上下兩個(gè)小三角形皮膚，剝離后縫合；④雙弧形切除法（圖1D）：在近鼻梁側(cè)做縱走的弧線形切口，靠近內(nèi)眥側(cè)切口為兩個(gè)小弧形，且在中間形成一個(gè)三角形小尖，縫合后可增加向內(nèi)側(cè)(鼻側(cè))的牽引；⑤上瞼皮膚切除法(村上法)（圖1E）：在眉根下方與上瞼內(nèi)側(cè)緣之間，切除一塊半月形皮膚，或在近瞼緣處切除一塊三角形皮膚，剝離后縫合；⑥大橋法（圖1F）：在內(nèi)眥部做雙弧形切口。在內(nèi)側(cè)創(chuàng)緣做三個(gè)小的皮膚突起瓣，每個(gè)寬2mm、長3mm，并稍呈散開型排列。切除三個(gè)突起小瓣的表皮，余下切口區(qū)皮膚切除。在每個(gè)突起瓣上各做一個(gè)褥式縫合，針自對(duì)側(cè)距創(chuàng)緣5mm處穿出皮膚，墊棉枕后結(jié)扎，最后縫合。

3.2局部皮瓣轉(zhuǎn)移：自Von-Ammon及Blair提出內(nèi)眥贅皮是由于內(nèi)眥部垂直向皮膚過少，垂直向的張力過大引起[13]。直到現(xiàn)在，臨床上仍廣泛使用各類局部皮瓣轉(zhuǎn)移法。

3.2.1“Z”成形術(shù)：“Z”成形術(shù)是內(nèi)眥贅皮手術(shù)中的基本術(shù)式之一，適用于多種類型內(nèi)眥贅皮。在設(shè)計(jì)“Z”形切口時(shí)，應(yīng)根據(jù)贅皮輕重、類型及形態(tài)靈活地設(shè)計(jì)“Z”字位置，形態(tài)及大小。單“Z”成形術(shù)，以最重的贅皮緣處為中軸線，上端與重瞼線相連重疊，下端超過內(nèi)眥角約2mm。并注意據(jù)內(nèi)眥贅皮輕重程度，使中軸線和兩臂長度，夾角相等。從而使內(nèi)眥角皮膚向鼻側(cè)展平時(shí)，“Z”為兩個(gè)相等的三角瓣。該法缺陷是“Z”改形后有斜行瘢痕通過內(nèi)眥部，可能因此形成新的外傷性內(nèi)眥贅皮。針對(duì)這一缺陷，吳坤南等[14]提出了改良“Z”成形術(shù)，這種術(shù)式將中軸線定在贅皮最大張力線上，“Z” 形下三角瓣容納整個(gè)內(nèi)眥角。由于該種方法使手術(shù)切口盡可能靠近下瞼緣，從而盡可能減少瘢痕。并且由于本法幾乎從正中劈開內(nèi)眥并插入一皮瓣，以達(dá)到最大限度地矯正贅皮、防止復(fù)位的效果。按上述皮瓣插入法施行內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)共76例，經(jīng)5天～2年隨訪，內(nèi)眥瘢痕不明顯，贅皮回復(fù)程度小，效果滿意。鮑新建等[15]亦應(yīng)用一種改良的“Z”瓣轉(zhuǎn)移，即在新的內(nèi)眥點(diǎn)用5-0尼龍線經(jīng)內(nèi)眥韌帶在鼻骨上水平向?qū)?cè)內(nèi)眥點(diǎn)出針，返回時(shí)穿過內(nèi)眥韌帶經(jīng)鼻骨上從原進(jìn)針點(diǎn)出針打結(jié)。通過對(duì)18例患者進(jìn)行臨床觀察發(fā)現(xiàn)此法術(shù)后還兼有內(nèi)眥間距縮短效果。雙“Z”成形術(shù)可用于較嚴(yán)重的內(nèi)眥贅皮，倒向型內(nèi)眥贅皮及瘢痕性內(nèi)眥贅皮。沿內(nèi)眥贅皮全長切開皮膚，從該切口中點(diǎn)處向內(nèi)上及內(nèi)下分別作兩直線切口，其長度為皺襞切口的1/2，再于皺襞切口上下端各做一斜向上、下瞼的直線切口，其長度與斜向內(nèi)上內(nèi)下的切口等長，將皮瓣剝離后互相轉(zhuǎn)位，縫合切口。除此以外B1air-Spaeth法，Converse法均為“Z”成形術(shù)的常用手術(shù)設(shè)計(jì)。

3.2.2 Y - V成形術(shù)[16]：適用于輕型內(nèi)眥贅皮合并內(nèi)眥角圓鈍者，將贅皮向鼻側(cè)牽拉皮膚直至完全暴露內(nèi)眥贅皮下的內(nèi)眼角，定出新內(nèi)眥點(diǎn)，在內(nèi)眥部做“Y”形皮膚、肌肉切口，分離后“V”形縫合。本法瘢痕不明顯，但適用范圍窄，易復(fù)發(fā)。

3.2.3 四瓣法矯正內(nèi)眥贅皮[17]：這是目前較常采用的手術(shù)方法，其療效較好。適用于倒向型內(nèi)眥贅皮，先天性內(nèi)眥贅皮伴有上瞼下垂、小瞼裂、假性眶距增寬。囑患者平視，在瞳孔與鼻正中連線的中點(diǎn)定新內(nèi)眥點(diǎn)A，在原內(nèi)眥定點(diǎn)B，在AB線的中點(diǎn)定點(diǎn)C，自C點(diǎn)作與AB線呈60°。向上外和下外(內(nèi)眥側(cè))延伸較BC線稍短的CD和CE線，在此二線的一端各自作一呈45°角長度與之相等的DF和EG線。自B點(diǎn)向上下瞼緣延伸作略短于BC的BI和BH線，在內(nèi)眥部做四個(gè)皮瓣，交換位置后縫合。按畫線切開皮膚，在皮下分離，形成1、2、3、4四個(gè)皮瓣，如伴有假性眶距增寬及小瞼裂者應(yīng)短縮和固定內(nèi)眥韌帶。將1與2，3與4分別互換位置縫合，并將皮膚作小修整。

3.2.4 矩形瓣法[18]：此方法1987年由Hyakusou和Fumliril所設(shè)計(jì)創(chuàng)用。分別由矩形的S瓣，頂角為45°的T瓣和直角的u瓣組成。使用該法矯正內(nèi)眥贅皮可使其理論軸線延伸至原長的2.8倍，故能充分松解嚴(yán)重內(nèi)眥贅皮皮膚垂直向過大的張力，且避免縫合線與延伸方向的平行，可以確保良好而穩(wěn)定的整復(fù)效果。除此以外還有設(shè)計(jì)簡便、易于掌握的優(yōu)點(diǎn)。

3.2.5其他方法：①B1ai-Brown氏法：適用于較大的內(nèi)眥型贅皮患者，在內(nèi)眥部切開皮膚，剝離成兩個(gè)三角形皮瓣，深至內(nèi)眥韌帶。先將內(nèi)眥韌帶的鼻側(cè)附著點(diǎn)縫合一針，再通過其內(nèi)側(cè)附著點(diǎn)，以便結(jié)扎時(shí)使韌帶縮短，向鼻側(cè)靠攏。將兩瓣尖向鼻側(cè)牽引，縫合在橫走切口的頂端，最后依次縫合各皮膚創(chuàng)緣；②平賀法：適用于內(nèi)眥型贅皮患者，在內(nèi)眥部切開皮膚，剝離皮瓣，內(nèi)毗部固定一針，將贅皮松解。將突起的皮膚切除，然后縫合。

3.3 深部組織切除法：國外有文獻(xiàn)認(rèn)為內(nèi)眥贅皮的形成與贅皮下眼輪匝肌及纖維脂肪組織肥厚、眼輪匝肌對(duì)皮膚產(chǎn)生異常的張力有關(guān)。王為農(nóng)等[19]通過對(duì)12例單瞼伴內(nèi)眥贅皮的患者施行了在贅皮皺褶上做切口，切除贅皮下的肌肉組織，然后將切口緣縫接于深層組織的手術(shù)。術(shù)后內(nèi)眥贅皮矯正效果滿意，也證實(shí)了上述觀點(diǎn)。傳統(tǒng)的皮瓣手術(shù)通過局部的皮瓣轉(zhuǎn)移減少內(nèi)眥部垂直向皮膚張力，以達(dá)到矯正的目的。目前在臨床上仍廣泛應(yīng)用。近年的研究提出上下瞼眼輪匝肌于內(nèi)眥韌帶起始處錯(cuò)位、錯(cuò)構(gòu)所致，且伴有皮下組織增厚。因此，有大量的文獻(xiàn)[20-22]提出在傳統(tǒng)的皮瓣手術(shù)的同時(shí)，剪除內(nèi)眥部紊亂，肥厚的眼輪匝肌或與鼻背筋膜固定以改良皮瓣手術(shù)，該改良已在臨床上證明提高了內(nèi)眥贅皮的矯正手術(shù)。

3.4 鼻背筋膜固定法[23]：手術(shù)時(shí)首先在皮膚表面標(biāo)記出新的內(nèi)眥點(diǎn)。自新內(nèi)眥點(diǎn)水平全層剪開(或切開)半月形的蹼狀內(nèi)眥贅皮，包括遮掩內(nèi)眥角的部分內(nèi)眥韌帶，暴露出眼內(nèi)眥角。用眼科剪自切口向鼻側(cè)基底部分離，然后在鼻側(cè)基底部尋找鼻側(cè)腱膜（緊貼鼻側(cè)基底的骨膜表面，整形鑷挾其組織時(shí)有固定、難以移動(dòng)的感覺[24]）。切口部的組織分離后，局部遺留有一小間隙。自內(nèi)眥角皮緣處(切開皮膚時(shí)剩余的少許皮緣)進(jìn)針，與深部的鼻側(cè)腱膜縫合，再從對(duì)側(cè)新內(nèi)眥點(diǎn)出針，將新內(nèi)眥角包括內(nèi)眥韌帶與深部鼻側(cè)腱膜縫合固定。將新內(nèi)眥點(diǎn)上下方出現(xiàn)多余的贅皮，用眼科剪沿局部皮紋方向進(jìn)行修剪縫合。本法相較于其他術(shù)式的主要優(yōu)點(diǎn)是因?yàn)槭中g(shù)只需將半月形蹼狀贅皮(部分內(nèi)眥韌帶)水平切開并與鼻側(cè)腱膜縫合固定，無復(fù)雜的皮瓣錯(cuò)位縫合，切口張力小，多余贅皮修剪方向與皮紋一致，術(shù)后不遺留明顯瘢痕。應(yīng)用本法矯正內(nèi)眥贅皮79例，隨訪65例6～24個(gè)月，均獲得了較滿意的效果。

3.5內(nèi)眥韌帶固定或折疊術(shù)：內(nèi)眥韌帶作為眼內(nèi)側(cè)水平方向的重要支撐結(jié)構(gòu)，對(duì)韌帶采取懸吊、折疊、離斷后從新定位的方法都可以重新調(diào)整內(nèi)眥部形態(tài)，減少手術(shù)后內(nèi)眥角的回縮的問題，對(duì)于瞼裂寬度小于正常值或眼距過寬的患者尤為適用。有學(xué)者[25]認(rèn)為在這三種方法中，使用懸吊法矯正易損傷內(nèi)眥動(dòng)靜脈，同時(shí)由于降眉肌覆蓋于鼻背筋膜，可能懸吊在降眉肌上，影響懸吊效果。離斷后重新定位內(nèi)眥韌帶的方法，損傷結(jié)構(gòu)較多、操作復(fù)雜、手術(shù)難度較大。而采取將內(nèi)眥韌帶前支折疊的方法，則可避開上述缺點(diǎn)，更為簡單實(shí)用。

4小結(jié)

內(nèi)眥贅皮手術(shù)治療雖然有多種方法，但至今在臨床上的開展仍然受到限制。其原因有局部微小皮瓣錯(cuò)位縫合，使傷口之間存有一定張力；手術(shù)設(shè)計(jì)復(fù)雜，切口過多，組織創(chuàng)傷大；手術(shù)切口方向與皮紋走行不一致術(shù)后瘢痕明顯，術(shù)后內(nèi)眥角回縮，手術(shù)造成的瘢痕性內(nèi)眥贅皮等問題。因此在臨床上，為減少手術(shù)瘢痕，手術(shù)前應(yīng)根據(jù)內(nèi)眥贅皮的類型、程度選擇合適的手術(shù)方式，皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)盡量沿皮紋走行方向，術(shù)中需細(xì)心操作減少損傷。還應(yīng)注意皮瓣有一定的厚度，不可過薄，以免發(fā)生壞死。皮瓣的角度宜在45°～60°之間。此外應(yīng)充分理解眼輪匝肌于內(nèi)眥韌帶起始處的錯(cuò)位、錯(cuò)構(gòu)，皮下組織增厚，內(nèi)眥韌帶位置異常是內(nèi)眥贅皮產(chǎn)生的根本原因。在手術(shù)中，應(yīng)根據(jù)該解剖原理改進(jìn)原有手術(shù)方法，以達(dá)到更好的療效。

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[收稿日期]2010-12-17[修回日期]2011-02-27

編輯/李陽利