一例重癥疣狀表皮發育不良整形外科方面的治療體會

疣狀表皮發育不良(Epidermodysplasia verruciformis， EV）是一種常染色體隱性遺傳皮膚疾患[1-2]。目前研究表明，遺傳因素、免疫因素、環境因素及某些特定亞型的人乳頭瘤病毒（Human papilloma virus， HPV）感染等與EV的發病有關，EV患者對特定亞型的HPV易感性明顯增高，全身泛發扁平疣樣和/或花斑癬樣損害，日光暴露部位的皮損發生皮膚癌的危險性顯著增高，其中大多數為鱗狀細胞癌[3-6]。重癥EV皮損合并泛發或多發皮角，不僅嚴重影響患者的外觀，關節部位尤其是手、足部位還明顯影響其功能，甚至致殘，以致生活無法自理，日光暴露部位的皮損還會繼發侵襲性鱗癌[7]，因此，對重癥EV患者，不僅需要內科治療，也往往需要結合整形外科方面的相關手術治療，才能取得滿意的療效。最近，我院收治了一例罕見重癥EV合并泛發皮角的患者，在積極的內科治療基礎上，對位于右前臂上合并皮角的部分皮損分別選用真皮網狀層磨削術、高頻電刀皮膚全層燒灼以及皮損切除自體中厚皮片移植術三種治療方法，通過比較術后創面愈合情況和皮損復發情況以探索重癥EV整形外科方面的理想治療方法，現報道如下。

1臨床資料

1.1 基本資料：患者，男性，36歲。因四肢、頭皮及軀干泛發疣狀增生物24年余，于2007年12月10日入住我院。患者24年前無明顯原因及誘因于右手背出現黃豆至蠶豆大小疣狀增生物，并逐漸泛發至四肢、頭皮和軀干。增生物逐漸增多、增大、融合，表面角化、突起。20年前曾于當地醫院就診，但未明確診斷，亦未接受治療。增生物持續增多、增大、角化，基底融合，嚴重影響患者外觀和手足的功能，生活無法自理。患者一般情況良好，皮損局部無明顯自覺癥狀。既往體健，無免疫性疾病、艾滋病及惡性腫瘤等疾病史。家族成員中，3兄弟及2姐妹曾有多年疣的病史，均已自愈。父母非近親結婚。

1.2 體格檢查：一般情況好，神智清楚。系統檢查無異常。專科檢查：四肢、枕部頭皮、背部、腹部密布深褐色疣狀增生物，大小不等。疣體互相融合，表面形成多個巨大而堅硬的角化物，呈枯樹枝狀、指狀生長。單側上肢角化物約50個；單側下肢角化物約90個。角化物直徑0.6～1.5cm，高出皮面2.5～4.0cm（圖1）。

1.3 實驗室檢查：血、尿、糞常規正常。血清抗HIV抗體陰性，快速血漿反應素試驗(RPR)陰性，血清梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(TPPA)陰性。乙肝表面抗原(HbsAg)、乙肝e抗原(HbeAg)、乙肝核心抗體(HbcAb)均陽性。谷氨酸轉氨酶(ALT)89 U/L，天冬氨酸轉氨酶(AST)53 U/L。T輔助細胞/r抑制細胞(CD4/CD8)：0.87(1.2～2.0)，天然殺傷(NK)細胞正常。四肢X線片：四肢骨骼無明顯異常。胸部X線片示心肺膈無明顯異常。腹部B超示肝、膽、胰、脾、腎未見占位性病變。皮損組織病理檢查：表皮角化過度伴角化不全，棘層肥厚；乳頭瘤樣增生，棘層上部和顆粒層內可見較多大小不等的凹空細胞，透明角質顆粒沉積，部分胞核固縮，有空泡；表皮細胞未見不典型增生；真皮血管擴張；真皮淺層血管周圍少量炎性細胞浸潤(圖2)。皮損組織病理改變結合臨床病史、家族史和皮膚損害，光鏡下診斷：①疣狀表皮發育不良；②皮角。皮損組織電鏡下查找HPV顆粒陰性，DNA雜交法檢測HPV-DNA陰性。

表皮乳頭瘤樣增生，棘層上部和顆粒層內可見凹空細胞，透明角質顆粒沉積，部分細胞核固縮，有空泡。

1.4 內科治療：予阿維A(依曲替酸)30mg/天口服。重組人干擾素α-2b(安福隆)200萬IU，隔日1次肌內注射。卡介菌多糖核酸注射液(斯奇康)1mL，隔日1次肌內注射，云芝胞內糖肽3.0g/d口服。因患者同時患有乙肝，肝功能異常，同時予靜脈滴注復方甘草酸單胺和齊墩果酸保肝治療。2個月后肝功能恢復正常．遂將阿維A加量至40 mg/天口服，干擾素加量至隔日300萬IU肌內注射。治療1個月后角化物變軟，約40%脫落。疣體開始萎縮。治療2個月后，60%角化物脫落，疣體明顯變小。治療3個月后，角化物完全脫落，疣體萎縮變小(圖3)，患者出院，因經濟困難，內科治療時斷時續。

1.5 整形外科治療：入院第五天，于患者左前臂掌側選擇相鄰的三個皮損A、B、C（圖4），分別采用真皮網狀層磨削、高頻電刀燒灼皮膚全層、皮損切除自體中厚皮片移植，D為無皮損的健康中厚皮片供皮區，選擇與C相鄰近未行任何處理的皮損作為對照，在內科治療結束后隨訪3～32個月，通過觀察疣狀表皮發育不良皮損有無復發以及復發程度以評價各自方法的療效，為探索整形外科治療重癥疣狀表皮發育不良的科學方法提供臨床依據（圖4）。

2結果

皮損切除自體中厚皮片移植術后9天痊愈，皮片全部成活，色澤與質地良好；真皮網狀層磨削治療術后17天痊愈，創面愈合情況類似中厚皮取皮后愈合創面；高頻電刀皮膚全層燒灼治療后24天創面瘢痕愈合（圖5）。術后3個月復診示：A區無皮損復發；B區有散在的數個細小皮損復發；C區全部為瘢痕組織，表面無皮損復發；對照部位皮損僅皮角脫落，基底仍殘留（圖6）。術后20個月復診示：A區仍無皮損復發；B區復發皮損增多增大； C區退化為陳舊瘢痕組織，表面未見皮損復發；對照部位殘留皮損明顯增多增大（圖7）。術后32個月復診示：A區仍無皮損復發；B區復發皮損有所增多增大；C區為穩定的陳舊瘢痕組織，表面未見皮損復發；對照部位殘留皮損有所減少和縮小（圖8）。

3討論

EV主要由人乳頭瘤病毒(HPV)3、5、8 型感染引起的全身泛發性疣狀損害[8]。臨床主要表現為呈融合傾向的扁平疣或尋常疣樣、花斑癬樣、點狀瘢痕樣損害。一般在手、足、顏面等暴露部位皮損數量較多，易發生癌變。在疣體之上形成多發皮角者罕見。2005年尤立平等[9]曾報告1例在手足疣基礎上發生的多發巨大皮角，皮角數目多達數百個，長度達21cm。2007年馬烈等[10]曾報告1 例EV繼發皮角和基底細胞癌。EV的發生可能與遺傳因素導致先天性細胞免疫缺陷有關，患者常有家族史。本例患者病程長、皮損數量多，伴有免疫功能低下，并有家族史。阿維A 具有抑制表皮細胞異常增殖、分化以及抗腫瘤作用，文獻報道對EV、巨大跖疣有效[11-12]。阿維A 雖可明顯抑制HPV感染引起的皮膚異常增殖，但尚無證據證實對HPV有直接抑制或殺滅作用，故有必要與提高細胞免疫功能和抗病毒藥物聯合應用，以減少復發。患者術后20個月復診對照部位殘留皮損明顯增多增大，而術后32個月復診對照部位殘留皮損有所減少和縮小，這主要是因為其間患者因經濟困難，內科治療中斷的原因。

患者皮損發生于四肢關節部位，范圍較大且并發皮角，不僅嚴重影響美觀，也極大制約了手足的正常功能發揮，導致生活無法自理。對于這種重癥EV患者，內科治療固然重要，但對嚴重影響關節功能或繼發癌變的皮損則需要結合整形外科方面的相關手術治療才能取得滿意的療效。為了探索整形外科治療這種重癥EV皮損的理想方法，我們選擇了真皮網狀層磨削、高頻電刀皮膚全層燒灼和皮損切除自體中厚皮片移植這三種手術方法，并設立了合理的對照。經過3～32個月的隨訪觀察發現，高頻電刀皮膚全層燒灼和皮損切除自體中厚皮片移植術后均無皮損復發，而真皮網狀層磨削術后存在皮損復發現象，提示皮損復發很可能與真皮部分殘留有關。雖然高頻電刀皮膚全層燒灼與皮損切除自體中厚皮片移植術后均無皮損復發，但前者治療愈合后遺留大片瘢痕組織，不僅影響美觀和關節功能，而且每次燒灼的皮損范圍不能過大，否則創面無法自行愈合，從而制約了該方法的臨床廣泛應用；而后者恰恰不存在這些缺點，供皮區也能達到良好愈合，手術方法簡單易行，便于臨床廣泛應用。

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[收稿日期]2011-01-21 [修回日期]2011-03-29

編輯/張惠娟