頦部雙階梯水平截骨術(shù)在嚴(yán)重小頦畸形治療中的應(yīng)用

[摘要]目的：介紹一種治療嚴(yán)重小頦畸形的有效方法。方法：采用口內(nèi)切口行頦部雙階梯水平截骨前移并堅(jiān)固內(nèi)固定，以增加頦突度和頦長度，改善頦部形態(tài)。結(jié)果：2003年10月～2010年9月共治療25例，術(shù)后患者頦部形態(tài)均得到明顯改善，頦部平均前移12mm，重塑的頦部外形滿意，隨訪6個(gè)月～4年，手術(shù)效果穩(wěn)定，截骨區(qū)骨愈合良好，無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：應(yīng)用頦部雙階梯水平截骨前移術(shù)治療嚴(yán)重小頦畸形，可明顯改善頦部形態(tài)，協(xié)調(diào)面部輪廓比例關(guān)系，效果顯著。

［關(guān)鍵詞］小頦畸形；水平截骨；雙階梯水平截骨

[中圖分類號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2011）04-0567-03

Genioplasty with two-step horizontal advancement osteotomy for severe microgenia

LU Jian-jian，TENG Li，JIN Xiao-lei，XU Jia-jie，ZHANG Chao，ZHANG Bo，XU Mei-bang，XIE Fang，TIAN Tian

(Cranio-Maxillo-Facial Surgery Department 2，Plastic Surgery Hospital，Peking Union Medical College，China Academy of Medical Sciences，Beijing 100144，China)

Abstract:ObjectiveTo introduce an effective surgical technique for correction of severe microgenia.MethodsTwo parallel osteotomies were performed under mental foramen through intraoral muscous incision．The mobilized segments were advanced like two steps in order to increase protrusion and heights of the chin and fixed rigidly with miniplate． ResultsFrom Oct，2003 to Sep，2010，25 cases with severe microgenia were treated with this technique．The chin moved forward 12mm in average and the reshaping contour of the chin is satisfied.Follow-up 6 months to 4 years，all the patients healed well with satisfactory aesthetic results. ConclusionThe genioplasty with two-step horizontal advancement osteotomy as a reliable method for severe microgenia can significantly improve the appearance of the chin，coordination the proportion of facial contours.

Key words:microgenia;horizontal osteotomy;two-step horizontal osteotomy

頦部具有鮮明的面形特征和個(gè)性特征，在面部輪廓中占有很重要的位置，無論是正面還是側(cè)面，頦部的形態(tài)對(duì)面部整體形象都有著極為重要的影響，近年來頦部的形態(tài)越來越被人們所重視，并常與個(gè)人的性格特征聯(lián)系起來，正常或上翹的頦不但被視為美的標(biāo)志，而且被看成是智慧、勇敢、堅(jiān)毅、有魅力的象征；反之，則是懦弱、優(yōu)柔寡斷的反映[1]。

頦部成形術(shù)是最早開展的面部輪廓整形手術(shù)之一，手術(shù)方法較多，自1983年Bell提出了應(yīng)用帶軟組織蒂的頦部水平截骨整形術(shù)治療小頦畸形后[2]，頦部水平截骨頦成形術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。自2003年10月～2010年9月，筆者采用雙階梯水平截骨術(shù)治療嚴(yán)重小頦畸形25例，術(shù)后頦部形態(tài)得到明顯改觀，面部輪廓比例協(xié)調(diào)，效果滿意，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料：本組患者25例（男8例，女17例），年齡16～39歲，平均23歲。術(shù)前進(jìn)行頭顱正側(cè)位、下頜骨曲面斷層X線片檢查和X線頭影測量分析，以Richett's平面[3]為依據(jù)（如圖1），頦后縮7mm以內(nèi)者歸為輕度，頦后縮15mm以上者為重度，兩者之間為中度[4]。本組所有患者均符合重度診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中8例嚴(yán)重頦后縮畸形患者為先天性下頜骨頦部發(fā)育不良，下頜頦部長度和頦突度均明顯不足；1例顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，嚴(yán)重頦部后縮畸形，伴小頜、偏頜畸形；單純小頦畸形16例。行雙階梯頦部水平截骨前移術(shù)，頦部前移9～15mm，平均12mm。

1.2手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)均在經(jīng)鼻插管全麻下進(jìn)行并采用控制性低血壓麻醉。取下頜前庭溝粘膜切口，局部以0.5%利多卡因+1:200 000腎上腺素混合液浸潤注射，取下頜雙側(cè)第1前磨牙間的水平切口，距牙齦約5mm，切開粘骨膜，保留齦側(cè)一定量肌肉組織，骨膜下剝離顯露下頜骨頦部，用骨膜剝離子沿下頜骨下緣在骨膜下向兩側(cè)剝離，使頦部軟組織脫套，顯露頦神經(jīng)孔，注意保護(hù)頦神經(jīng)血管束。裂鉆做3～5條縱行淺標(biāo)記線，以指導(dǎo)術(shù)中截骨段左右移動(dòng)方向。

1.2.2在頦孔下4～5mm處設(shè)計(jì)第一截骨線，向中線逐漸上傾呈弧形，第二截骨線與第一截骨線平行，兩者間距視頦部的骨量為4～7mm，并以裂鉆將其標(biāo)記在密質(zhì)骨上。用微動(dòng)力系統(tǒng)來復(fù)鋸先沿第二截骨線截骨，自唇側(cè)至舌側(cè)全層截透頦部骨板，用骨鑿劈斷殘余連接處，同法行第一截骨線截骨，裂鉆于兩截骨塊中線處打孔，分別穿鋼絲做牽引用，將截骨塊向前牽拉，并使之排列成階梯狀，注意保護(hù)截骨塊后方的肌肉蒂，避免撕離造成截骨塊的血運(yùn)障礙。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)和頦部骨質(zhì)厚度，一般中間截骨塊前移5～8mm，下方截骨塊較中間截骨塊前移5～7mm。達(dá)到理想位置后，用14mm或12mm長鈦釘或小鈦板固定。25例中應(yīng)用長鈦釘固定16例，其固定方法是在下方截骨段左、右側(cè)切牙與尖牙之間應(yīng)用小磨球磨出一淺窩，于上中下骨段相應(yīng)位置鉆孔，14mm或12mm長鈦釘貫穿所有截骨段的骨皮質(zhì)，進(jìn)行堅(jiān)固內(nèi)固定（如圖2）；9例應(yīng)用小鈦板固定。

1.2.3分層縫合切口：骨塊的移動(dòng)距離較長造成切口縫合有一定張力，故應(yīng)分層縫合骨膜、肌層和粘膜，確保鈦釘或鈦板表面有適量軟組織覆蓋，避免創(chuàng)緣內(nèi)翻，必要時(shí)可適當(dāng)游離松解周圍軟組織，并應(yīng)用V-Y技術(shù)進(jìn)行下唇系帶延長。術(shù)畢下頜部加壓包扎，預(yù)防血腫發(fā)生，進(jìn)流食，應(yīng)用抗生素3～5天，術(shù)后10～12天拆線，彈力套塑形1個(gè)月。

2結(jié)果

本組25例重度頦部后縮畸形患者，應(yīng)用雙階梯水平截骨頦成形術(shù)治療后，頦部形態(tài)和面部比例關(guān)系均明顯改善（如圖3）。2例傷口愈合不良，經(jīng)局部沖洗換藥后，傷口愈合。6例患者出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)下唇麻木，3～6個(gè)月后逐漸恢復(fù)正常。隨訪6個(gè)月～4年，患者對(duì)重塑的頦部外形滿意。

3討論

頦部由雙側(cè)下頜骨水平支的連接部構(gòu)成，它與外鼻和前額構(gòu)成顏面前部的主要輪廓，是面下部的重要組成部分，人群側(cè)貌的主要區(qū)別集中在面下1／3，其形態(tài)位置以及鼻唇頦的協(xié)調(diào)比例關(guān)系是構(gòu)成面部美學(xué)的重要因素之一，面部美學(xué)測量表明，越靠近面下部，面部標(biāo)志點(diǎn)測量值與參考測量均值的標(biāo)準(zhǔn)差越大，說明面下部結(jié)構(gòu)的個(gè)性特征明顯，頦部位置是建立面部側(cè)貌輪廓的一個(gè)重要因素，與面部其他結(jié)構(gòu)關(guān)系密切[5]。塑造協(xié)調(diào)美觀的容貌是整形手術(shù)治療的目標(biāo)之一，協(xié)調(diào)的面容，首先是面部輪廓各部分的比例協(xié)調(diào)，尤其重要的是鼻、唇、頦的關(guān)系，三者之間的關(guān)系協(xié)調(diào)是容貌美的重要標(biāo)志[6]。小頦畸形系指頦融合處骨發(fā)育不良所致的面下1/3外觀失常，頦部向后退縮畸形。中重度小頦畸形患者由于頦部短小后縮，嚴(yán)重影響了整個(gè)面部形態(tài)。

Richett's平面[3]是美國正畸學(xué)家Rickett提出的連接鼻尖點(diǎn)和頦前點(diǎn)的假想審美平面。他研究認(rèn)為面型良好的黃種人，上下唇的前點(diǎn)與此連線相切或在此線后方1～2mm，由于其方便直觀，目前在臨床上應(yīng)用廣泛。Richett's美學(xué)平面的測量有助于了解鼻唇頦之間是否協(xié)調(diào)，并根據(jù)以上美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)截骨線和頦部骨段移動(dòng)的距離，通過直接觀測患者面部側(cè)影的變化，評(píng)估頦整形術(shù)所引起的局部變化。在本組病例中，筆者將鼻尖點(diǎn)與上唇前點(diǎn)的連線來確定Richett's審美平面，根據(jù)頦前點(diǎn)在Rickett's 平面上的后縮程度將頦部后縮畸形分為輕、中、重3種，頦后縮7mm以內(nèi)者歸為輕度，后縮15mm以上者為重度，兩者之間為中度頦后縮畸形。

McCarthy 等[7]將不伴有咬合關(guān)系異常的小頦畸形分為4類：①頦矢狀徑短縮但垂直徑正常；②頦垂直徑減小而矢狀徑正常；③頦矢狀徑及垂直徑均減?。虎茴W矢狀徑短縮而垂直徑增長。并根據(jù)畸形的特點(diǎn)將治療方法歸為4類：①非生物材料置入隆頦術(shù)；②下頜骨體水平截骨前移頦成形術(shù)；③骨或軟骨游離移植頦成形術(shù)；④口腔前庭入路內(nèi)嵌植皮加膺復(fù)體支撐手術(shù)。而臨床上以非生物材料置入隆頦術(shù)和頦部水平截骨前移術(shù)更為常用，其中假體植入隆頦術(shù)由于手術(shù)方法簡單、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低而在臨床上廣泛應(yīng)用，其缺點(diǎn)是可能發(fā)生假體移位和進(jìn)行性頦骨骨質(zhì)吸收等并發(fā)癥[8]，而且只適用于輕中度的小頦畸形。頦部水平截骨前移術(shù)可以較徹底的矯正頦部后縮畸形，1942年，Hofer[9]最早采用頦部截骨術(shù)對(duì)頦輪廓進(jìn)行了改型；1983年Bell[2]提出了帶廣泛軟組織蒂的頦部截骨整形術(shù)，使頦部截骨段的血運(yùn)得到保證，術(shù)后頦部骨吸收明顯減少，截骨后軟組織的變化比例更為接近骨組織的變化，加上堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用，目前已經(jīng)成為臨床上應(yīng)用最為廣泛的頦部畸形矯正手術(shù)。

筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，單純的帶軟組織蒂的頦部水平截骨前移，頦部前移、下降量根據(jù)頦部骨質(zhì)的厚度有限而有限，最大前移量一般在7mm以內(nèi)，不能滿足頦部嚴(yán)重后縮畸形患者的需求。因此，筆者采用雙階梯頦部水平截骨矯正嚴(yán)重頦部后縮畸形，使頦部前移及下降的范圍增大，頦前點(diǎn)及頦下點(diǎn)可更接近于標(biāo)準(zhǔn)的美學(xué)位置，而且頦部截骨段階梯狀前移還可使頦部形態(tài)有一個(gè)自然過渡，頦唇角及頦頸角形態(tài)更趨理想。

頦部水平截骨前移牽拉舌骨上肌群和二腹肌的前腹隨之向前移動(dòng)，塑造良好的頦頸角[10]，并保證頦截骨段有可靠的血供和良好的穩(wěn)定性，但因頦截骨段除受到頦部軟組織反向的壓縮力外，還要受到口底肌肉的回縮牽引，會(huì)造成術(shù)后復(fù)發(fā)的趨勢。早期由于固定不可靠，其復(fù)發(fā)量可達(dá)30%[11]，隨著堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)后復(fù)發(fā)明顯減少，Talebzadeh[12]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12個(gè)月骨性頦前點(diǎn)平均復(fù)發(fā)量為0.38mm，軟組織頦前點(diǎn)為1.2mm，臨床上很難察覺，而且復(fù)發(fā)量與骨前移量無關(guān)。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是阻止移動(dòng)骨塊回位，防止術(shù)后復(fù)發(fā)的有力措施。本組病例均采用應(yīng)用14mm或12mm長鈦釘或小鈦板進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，其中長鈦釘固定牢靠，并且在術(shù)中各根據(jù)軟組織頦前點(diǎn)的變化，進(jìn)行左右長短的調(diào)整，應(yīng)用更為靈活。

在進(jìn)行頦部水平截骨整形術(shù)前，要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)頭顱正側(cè)位X線頭影測量，準(zhǔn)確分析頦部形態(tài)，根據(jù)面部美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)頦部在矢狀和垂直方向上的縮短距離進(jìn)行評(píng)估，設(shè)計(jì)截骨段的移動(dòng)范圍和方向，指導(dǎo)頦部水平截骨頦成形術(shù)治療。進(jìn)行頦部雙階梯水平截骨前移手術(shù)應(yīng)注意：術(shù)前通過術(shù)中在骨膜下剝離的范圍避免過大，能滿足截骨需要即可，以防止頦部軟組織下垂并保證截骨段良好血供；術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)頦神經(jīng)，根據(jù)下頜曲面斷層X線片將第一道水平截骨線設(shè)計(jì)在頦孔下方5mm，本組有6例術(shù)后出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)局部感覺功能障礙，但隨訪3～6個(gè)月后都已逐漸恢復(fù)正常；術(shù)中截骨應(yīng)用薄刃來復(fù)鋸進(jìn)行，避免過多骨損耗[13]；截骨段應(yīng)盡量多地保留軟組織的附著，以確保其血供，截骨段間盡量充分接觸，以保證達(dá)到良好愈合；做頦部唇齦溝切口時(shí)，應(yīng)保留齦側(cè)一定量的肌肉組織，在頦部縫合時(shí)，由于頦部截骨段前移量較大，切口縫合有一定張力，故應(yīng)分層縫合骨膜、肌層和粘膜，確保鈦釘或鈦板表面有適量軟組織覆蓋，當(dāng)縫合張力大，骨膜不足以覆蓋截骨段時(shí)，可將骨膜縱行劈開，適當(dāng)游離松解周圍軟組織，并應(yīng)用“V-Y”技術(shù)進(jìn)行骨膜及下唇系帶延長，將唇側(cè)肌肉組織向保留的齦側(cè)肌肉組織懸吊，以關(guān)閉傷口，確保傷口順利愈合，并可避免術(shù)后出現(xiàn)頦前軟組織下垂移位引起的形態(tài)不良。

頦成形可以與多種面部輪廓改型手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，以使患者的面部輪廓更加協(xié)調(diào)，對(duì)于頦部形態(tài)仍顯不足的患者，可待6個(gè)月后，頦部軟組織張力逐漸減小后，進(jìn)行硅膠假體或medpor假體植入隆頦術(shù)，以進(jìn)一步改善頦部外形，最終達(dá)到滿意的效果。

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[收稿日期]2011-02-15[修回日期]2011-03-29

編輯/何志斌