兩種非甾體抗炎藥物在隆乳術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

[摘要]目的：觀察靜脈注射帕瑞昔布鈉、氟比洛酚酯用于隆乳術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，探討常用非甾體抗炎藥物的臨床應(yīng)用。方法：門診或術(shù)后短期留院觀察行硅膠假體隆乳手術(shù)患者80例，ASA I～I(xiàn)I級(jí)。經(jīng)喉罩吸入七氟醚復(fù)合小劑量芬太尼全麻術(shù)后，要求鎮(zhèn)痛的患者隨機(jī)分為芬太尼自控鎮(zhèn)痛（F）組、靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg（P）組和凱酚100mg（K）組，拒絕實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者作為對(duì)照（C）組。觀察并記錄患者術(shù)后恢復(fù)室留置時(shí)間，24 h內(nèi)數(shù)字疼痛評(píng)分及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果：四組患者在恢復(fù)室的留置時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；P組和K組患者術(shù)后即刻和6h疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，與F組比較24 h內(nèi)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，鎮(zhèn)痛療效依次為：F組>P組>K組>C組；患者總體不良反應(yīng)發(fā)生率依次為：P組＜K組＜C組＜F組。結(jié)論：?jiǎn)未戊o脈注射帕瑞昔布鈉40 mg和氟比洛酚酯100mg療效確切，副作用少，可為門診隆乳手術(shù)患者提供簡(jiǎn)便、安全、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

[關(guān)鍵詞]非甾體抗炎藥；帕瑞昔布鈉；氟比洛酚酯；術(shù)后鎮(zhèn)痛；隆乳術(shù)；門診手術(shù)

[中圖分類號(hào)]R655.8[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2011）04-0543-03

Application of intravenous NSAIDs for postoperative analgesia after augmentation mammaplasty

SUN Yan-yan1，YU Xiao-rong2，LIU Xiao-hua1，ZHANG Qiao-mei1，Dong Hai-long1

(1.Department of Anesthesiology，Xijing Hospital，The Fourth Military Medical University Xi'an 710032，Shaanxi，China;2.Department of Anesthesiology，The Fourth Hospital in Xi'an)

Abstract:ObjectiveTo observe the efficacy and significance of intravenous parecoxib sodium and flurbiprofen for pain relief following cosmetic surgery.Methods 80 ASA I or II patients undergoing breast augmentation were selected into control group (n=20) and analgesic group (n=60) according to individual needs. The analgesic patients were randomly allocated to three treatment groups: Group F (n=20) received IV PCA with fentanyal (0.3 g kg hr-1). The PCA pump was set up to deliver a bolus dose of fentanyal 0.1 g/kg (lockout interval 10 min)；Group P(n=20) and Group K(n=20) received IV parecoxib sodium 40 mg and flurbiprofen 100 mg respectively 20 min before the end of surgery. Time in the recovery room， pain scores， the need for rescue analgesics and side effects were recorded in the postoperative period. Follow-up evaluations were performed at 0， 6 and 24h after surgery.ResultsThe 4 groups were comparable with respect to age， body weight， height， operative time， or time in the recovery room. The numbers of unsatisfied demand were significantly higher in group C. The effect of analgesia was the best in group F， followed by group P and group K. The NRS scale scores of pain was significantly less in group P and K than in group C at 0 and 6 h after operation(P < 0.05)， but compared with group F， the difference was not statistically significant within 24 h. The incidence of side reaction in group F， dizziness， nausea， vomiting and so on， were higher than in other three group.ConclusionA single dose of parecoxib sodium (40mg) and flurbiprofen (100mg) can decreased postoperative pain and side effects， and facilitated the patient satisfaction with pain management and quality of recovery after breast augmentation.

Key words: NSAIDs;parecoxib sodium;flurbiprofen;postoperative analgesia;breast augmentation; day surgery

隨著經(jīng)濟(jì)和觀念的改變，我國(guó)門診胸部美容手術(shù)的數(shù)量不斷攀升。其中假體置入隆乳手術(shù)創(chuàng)傷較大，嚴(yán)重的疼痛可直接影響術(shù)后患者的恢復(fù)和對(duì)手術(shù)效果的評(píng)價(jià)。近年來(lái)，起效快、作用強(qiáng)、無(wú)蓄積的全身麻醉逐漸替代了傳統(tǒng)的局部浸潤(rùn)、肋間神經(jīng)阻滯和高位硬膜外麻醉[1]。因此，全麻術(shù)后安全、簡(jiǎn)便、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛成為新的關(guān)注熱點(diǎn)。本文擬觀察與常規(guī)芬太尼自控鎮(zhèn)痛比較，兩種注射用非甾體抗炎藥（nonsteroid anti-inflammatory drugs， NSAIDs）帕瑞昔布鈉、氟比洛酚酯應(yīng)用于隆乳術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和意義。

1資料和方法

1.1 一般資料：成年女性患者80名，年齡18～46歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。全麻下行乳暈下或腋窩切口，乳腺后間隙或胸大肌下腔隙硅膠假體隆乳術(shù)。拒絕實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者作為對(duì)照（C）組；要求行術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者根據(jù)鎮(zhèn)痛方式隨機(jī)分為經(jīng)靜脈芬太尼患者自控鎮(zhèn)痛（Patient-Controlled Analgesia， PCA）（F）組、帕瑞昔布鈉（P）組和氟比洛酚酯（K）組。每組20例。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛：麻醉前常規(guī)禁食、禁飲。患者入室后連接PHILIPS MP60心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度（SpO2）。術(shù)前10 min靜脈注射東莨菪堿0.3mg、咪唑安定1 mg。所有患者吸入5%～8%七氟醚、靜脈注射芬太尼1μg/kg誘導(dǎo)后，經(jīng)口置入喉罩；術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激的強(qiáng)弱調(diào)整七氟醚濃度，分次追加芬太尼0.5～1μg/kg。保留患者自主呼吸，維持呼氣末二氧化碳分壓（PCO2）波動(dòng)于35～45mmHg。假體植入后予以不同鎮(zhèn)痛措施：F組連接自控鎮(zhèn)痛泵（芬太尼1 mg/100ml，背景劑量為0.3g/kg·hr，PCA劑量為0.1g/kg，鎖定時(shí)間10min）；P組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg；K組靜脈注射氟比洛酚酯100mg。術(shù)后患者如有鎮(zhèn)痛不足，根據(jù)需要可口服補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物曲馬多片50 mg/次。所有患者均于手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射托烷司瓊2mg。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察患者圍術(shù)期BP、HR、SpO2等生命體征，記錄恢復(fù)室(PACU)留置時(shí)間；分別于術(shù)后即刻、術(shù)后6h和24h采用數(shù)字評(píng)定量表(numeric rating scale，NRS)[2]進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)（0表示無(wú)痛，10表示疼痛最強(qiáng)，在 0～10個(gè)點(diǎn)中，由患者選擇最能代表自身疼痛強(qiáng)度的數(shù)字納入分析），同時(shí)記錄補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的使用量及惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用軟件SPSS 11進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，組間不良反應(yīng)發(fā)生率采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

患者年齡、身高、體重和手術(shù)時(shí)間無(wú)組間差異，數(shù)據(jù)見表1（P>0.05）。所有病例均取得較滿意的麻醉效果，無(wú)術(shù)中知曉及其他不良反應(yīng)；術(shù)后蘇醒迅速，各組PACU留置時(shí)間組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），平均為（59±13.36）min。

對(duì)照（C）組患者24h內(nèi)NRS評(píng)分波動(dòng)于3～10分，其中術(shù)后即刻和6h NRS評(píng)分均值大于5分；芬太尼PCA（F）組各時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分均顯著低于C組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；帕瑞昔布鈉（P）組和氟比洛酚酯（K）組各時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分均值均小于5分，與F組比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）；術(shù)后即刻和6 h的評(píng)分與C組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），術(shù)后24 h NRS評(píng)分雖然較低，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；其中P組各時(shí)間點(diǎn) NRS評(píng)分均值普遍低于K組。鎮(zhèn)痛療效依次為：F組>P組>K組>C組。

術(shù)后對(duì)照組服用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物（曲馬多50～100mg）的患者例數(shù)最多（P<0.05），占25%。P組和K組各有少量患者發(fā)生惡心嘔吐，與對(duì)照組比較沒(méi)有顯著性差異（P>0.05）。F組的總體不良反應(yīng)率最高，主要表現(xiàn)在嗜睡和惡心嘔吐，各組總體不良反應(yīng)發(fā)生率依次為，芬太尼PCA組（20%）>對(duì)照組（15%）>氟比洛酚酯組（10%）>帕瑞昔布鈉組（5%）；具體數(shù)據(jù)見表3。

3討論

3.1 越來(lái)越多的資料顯示，門診手術(shù)離院后的疼痛十分常見，從而影響患者的康復(fù)和門診手術(shù)的整體費(fèi)用[3]。隆乳手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后植入假體對(duì)局部組織形成持續(xù)性壓迫，早期可引起患者中重度的疼痛[2]。本研究結(jié)果也證實(shí)：拒絕接受鎮(zhèn)痛措施的隆乳術(shù)患者術(shù)后24 h內(nèi)NRS評(píng)分普遍大于3分，其中術(shù)后即刻和6h的評(píng)分均值大于5分；而急性疼痛控制不良是引起慢性疼痛的重要因素[4]，數(shù)據(jù)表明，隆乳術(shù)后13%～44% 的患者會(huì)發(fā)生慢性疼痛。因此，對(duì)接受隆乳手術(shù)的患者早期采取有效、安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛十分必要。

本研究選擇門診或術(shù)后短期留院觀察行硅膠假體隆乳手術(shù)患者，術(shù)中經(jīng)喉罩吸入七氟醚復(fù)合小劑量芬太尼靜脈注射全身麻醉，術(shù)后采用的不同鎮(zhèn)痛措施對(duì)患者在恢復(fù)室的留置時(shí)間均沒(méi)有影響；鎮(zhèn)痛效果依次為芬太尼PCA>帕瑞昔布鈉40mg>氟比洛酚酯100mg；而患者總體不良反應(yīng)發(fā)生率依次為：帕瑞昔布鈉40mg組<氟比洛酚酯100mg<對(duì)照組<芬太尼PCA組。

3.2 經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是阿片類鎮(zhèn)痛劑的最佳給藥方式，能最大限度縮小患者之間藥代動(dòng)力學(xué)及藥效動(dòng)力學(xué)差異，提供顯著的鎮(zhèn)痛療效，提高病人滿意度[5]；然而，阿片類藥物卻不可避免地引起瘙癢、惡心、嘔吐、過(guò)度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制等副作用，有調(diào)查顯示病人對(duì)阿片類藥物不良反應(yīng)（尤其是惡心/嘔吐）的關(guān)注程度遠(yuǎn)勝于對(duì)鎮(zhèn)痛療效本身的關(guān)注[6]。本研究結(jié)果證實(shí)芬太尼PCA組的鎮(zhèn)痛效果雖然優(yōu)于非甾體類抗炎藥物組，但患者嗜睡、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率也顯著高于其它三組，與以往研究一致[5-6]。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，靜脈PCA需要一定的設(shè)備和技術(shù)支持，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5，7]；而且需要患者延長(zhǎng)留院時(shí)間，因此該方法不適用于門診手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

3.3 非甾體類抗炎藥可作用于外周局部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過(guò)抑制介導(dǎo)外周敏化和痛敏的環(huán)氧合酶（COX）和前列腺素的合成發(fā)揮作用，不僅能對(duì)輕中度疼痛提供有效鎮(zhèn)痛，還具有超前鎮(zhèn)痛作用[8]，與阿片類藥物聯(lián)合使用可減少阿片類藥物的不良反應(yīng)[9]，因此在國(guó)外已廣泛應(yīng)用于隆乳術(shù)后的疼痛治療[2，10]。國(guó)內(nèi)呂遠(yuǎn)東曾比較了口服曲馬多片聯(lián)合西樂(lè)葆片對(duì)隆乳術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果：術(shù)前及術(shù)后5天口服西樂(lè)葆400mg可顯著減少補(bǔ)救藥物曲馬多片的用量，術(shù)后疼痛評(píng)分和惡心發(fā)生率明顯降低，且不增加術(shù)后出血幾率。但該方法需多次重復(fù)給藥，鎮(zhèn)痛效果有限[11]。氟比洛芬酯（凱酚）以脂微球?yàn)樗幬镙d體，可使藥物靶向性聚集于炎癥反應(yīng)部位；帕瑞昔布鈉（特耐）是特異性COX-2抑制劑，可有效避免胃腸道、腎臟等的不良反應(yīng)。兩種藥物都具有起效快（15～20min）、作用強(qiáng)、半衰期長(zhǎng)（6～12h）的特點(diǎn)，分別于2005和2008年在我國(guó)上市，雖然鎮(zhèn)痛有效性和安全性已得到諸多臨床驗(yàn)證[12-13]，但仍缺乏國(guó)人用藥的資料。本研究結(jié)果顯示：在手術(shù)結(jié)束前靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg和氟比洛酚酯100mg，可明顯降低隆乳術(shù)后患者24h內(nèi)疼痛評(píng)分，與芬太尼PCA組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且顯著減少不良反應(yīng)。其中帕瑞昔布鈉組各時(shí)間點(diǎn) NRS評(píng)分均值低于氟比洛酚酯組，可能與帕瑞昔布鈉作用強(qiáng)度較大，作用時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。因此，對(duì)于門診隆乳手術(shù)患者，單次靜脈注射長(zhǎng)效非甾體類抗炎藥是一種簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)、安全可靠的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。

[參考文獻(xiàn)]

[1]侯祚瓊，宋業(yè)光，張亞軍，等.關(guān)于隆乳術(shù)麻醉方法有效性的思考[J].實(shí)用美容整形外科雜志，2002，13(6):299-301.

[2]Freedman BM，Balakrishnan TP，O'Hara EL．Celecoxib reduces narcotic use and pain following augmentation mammaplasty [J]．Aesthetic Surg J，2006，26(1):24-28．

[3]Wu CL，Berenholtz SM，Pronovost PJ，et al. Systematic review and analysis of postdischarge symptoms after outpatient surgery [J]. Anesthesiology，2002，96: 994-1002.

[4]Sperling ML， HΦimyr H， Finnerup K， et al. Persistent pain and sensory changes following cosmetic breast augmentation[J]. Eur J Pain，2011，15(3):328-332.

[5]Hudcova J，McNicol E，Quah C，et al.Patient controlled opioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain[R]. Cochrane Database Syst Rev，2006，18(4):CD003348.

[6]Gan TJ，Lubarsky DA，F(xiàn)lood EM，et al.Patient preferences for acute pain treatment[J].Br J Anaesth，2004，92(5):681-688.

[7]Macintyre PE.Safety and efficacy of patient-controlled analgesia[R].Br J Anaesth，2001，87(1):36-46.

[8]Ong CK， Lirk P， Seymour RA，et al.The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: a meta-analysis[J].Anesth Analg，2005，100(3):757-773.

[9]Elia N，Lysakowski C，Tramèr MR. Does multimodal analgesia with acetaminophen，nonsteroidal antiinflammatory drugs， or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient-controlled analgesia morphine offer advantages over morphine alone? Meta-analyses of randomized trials[J]. Anesthesiology，2005，103(6):1296-1304.

[10]Parsa AA，Soon CW，Parsa FD. The use of celecoxib for reduction of pain after subpectoral breast augmentation [J]. Aesthetic Plast Surg，2005，29(6):441-445.

[11]呂遠(yuǎn)東，劉嘉琦，陳偉華. 西樂(lè)葆和曲馬多聯(lián)合應(yīng)用減少隆乳術(shù)后疼痛[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2008，19(4):280-282.

[12]辜曉嵐，魯振，萬(wàn)梅方，等. 氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼用于胸科手術(shù)后鎮(zhèn)痛[J].臨床麻醉學(xué)雜志， 2010，26(5):391-393.

[13]吳新民，岳云，張利萍，等.術(shù)后鎮(zhèn)痛中帕瑞昔布鈉對(duì)嗎啡用量的節(jié)儉作用和安全性--前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行分組研究[J].中華麻醉學(xué)雜志，2007，27(1):7-10.

[收稿日期]2011-01-16[修回日期]2011-03-24

編輯/張惠娟