含腎上腺素的腫脹麻醉技術(shù)在袖套式包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用

[摘要]目的：探討含腎上腺素的腫脹麻醉技術(shù)在袖套式包皮環(huán)切術(shù)中的安全性和有效性。方法：應(yīng)用含腎上腺素30μg、利多卡因60mg共6ml腫脹液行腫脹麻醉，對170例受術(shù)者實施袖套式包皮環(huán)切術(shù)。結(jié)果：所有受術(shù)者麻醉滿意，麻醉維持4～7h。術(shù)中皮下小動脈、小靜脈痙攣，切斷的小血管斷端無流血，術(shù)后無反應(yīng)性出血，皮膚無壞死，切口一期愈合。結(jié)論：袖套式包皮環(huán)切術(shù)時含腎上腺素30μg的腫脹麻醉方法是一種安全、簡單和有效的麻醉方法。

[關(guān)鍵詞]包皮環(huán)切術(shù)；陰莖；麻醉，腫脹的；腎上腺素

[中圖分類號]R699.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [ 文章編號]1008-6455（2011）04-0541-03

Application of tumescent anesthesia with adrenaline for sleeve circumcision

SHI Wen-guo1，MOU Bei-ping1，ZHENG Yu-lin1，LI Gang2，GAO Yan3

(1.Department of Aesthetic Surgery， Shenzhen Shuguang Hospital， Shenzhen 518001， Guangdong，China;2.Department of Aesthetic Surgery， Shenzhen Boai Hospital;3.Department of Aesthetic Surgery，Shenzhen Peng'ai Hospital)

Abstract:ObjectiveTo explore the safety and efficacy oftumescent anesthesia with adrenaline for sleeve circumcision.Methods170 cases of sleeve circumcision were performed under 6ml of tumescent anesthesia solution containing adrenaline 30μg and lidocaine 60mg.ResultsSatisfactory anesthesia results were obtained in all cases. Intraoperative subcutaneous arterioles and venules are in spasm and cut without bloodshed. Incisions were all healed in one stage with no infection， no delayed haemorrage and no adrenaline-induced skin necrosis.ConclusionsThe tumescent anesthesia with adrenaline 30μg is safe，simple and effective for sleeve circumcision.

Key words: circumcision; penis; anaesthesia， tumescent; adrenaline

含腎上腺素的腫脹麻醉技術(shù)由于麻醉效果確切、血管損傷少、組織損傷輕、自身操作簡便又使得手術(shù)操作變得容易進行等諸多優(yōu)勢，越來越被美容整形醫(yī)師作為淺表整形手術(shù)的一線麻醉。由于陰莖是血供終末器官，應(yīng)用腎上腺素在劑量過大、濃度過高有引起皮膚血供障礙、缺血壞死甚至陰莖頭壞死的可能[1-2]，故能否在包皮環(huán)切術(shù)中應(yīng)用腎上腺素仍然有較大的爭議[3-6]。筆者2008 年2 月～2010 年6 月在整形美容外科門診，以含腎上腺素30μg的腫脹麻醉液進行內(nèi)外板下腫脹麻醉行袖套式包皮環(huán)切術(shù)170例，取得比較滿意的麻醉及手術(shù)效果，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組患者170例，年齡6～47歲，平均26歲。其中Ⅰ型包皮過長（單純型包皮過長）143例；Ⅱ型(疼痛型包皮過長；或稱可嵌頓型包皮過長)：21例；Ⅲ型(包莖型包皮過長)：6例。

1.2 術(shù)前設(shè)計：于包皮復(fù)原狀態(tài)下標(biāo)記筆繪出背側(cè)中線、腹側(cè)中線；距陰莖頭冠隆起處遠(yuǎn)側(cè)約1.0cm處繪出與陰莖頭冠隆起處平行的外板切口線；翻開包皮后，正確識別冠狀溝后緣[7]，距冠狀溝后緣0.5cm處畫出與冠狀溝后緣平行的內(nèi)板切口線，系帶適當(dāng)予以多保留。

1.3腫脹麻醉液的配制：將0.1%腎上腺素溶液1ml加入0.9%氯化鈉溶液99ml混合，共100ml，取其中的3.0ml再與2.0% 利多卡因溶液3.0ml混合。簡稱為“30μg-60mg-6ml腫脹麻醉液”，在此6ml的混合溶液中利多卡因濃度為1.0%，腎上腺素濃度為1：200 000。

1.4 麻醉方法：患者平仰臥于手術(shù)臺上，術(shù)野0.5%碘伏溶液消毒2遍，常規(guī)鋪單。在內(nèi)板切口近側(cè)5～10mm處3點鐘位皮下注入0.5ml左右腫脹麻醉液，注意避開血管，不需要潛行，針的斜面向下刺入皮下淺筋膜層就注入藥液，直觀見藥液在淺筋膜層匍行彌散，局部內(nèi)板皮膚隆起。同法注射內(nèi)板切口近側(cè)5～10mm處6、9、12點，包皮口處3、6、9、12點，外板切口遠(yuǎn)端5～10mm處3、6、9、12點，共12個點位。握捏整個腫脹區(qū)域，促進腫脹液在淺筋膜層擴散及均勻化。一般2～3min麻醉起效。

1.5 手術(shù)方法：手術(shù)刀切開內(nèi)板，僅切透皮膚全層。Ⅱ、Ⅲ型者，先于包皮口背側(cè)正中處近側(cè)10mm左右處注入麻藥0.5ml，起效后切開擴大包皮口，消毒，12個點位腫脹浸潤麻醉；有粘連者邊麻醉邊分離。將包皮充分復(fù)位，背、腹正中各以蚊鉗夾住，正中再加以愛麗絲鉗夾住。提起3把鉗，再次估量外板標(biāo)記線是否恰當(dāng)。在標(biāo)志線處或再次調(diào)整處夾上22cm長直血管鉗，注意保護陰莖頭，沿血管鉗下緣切開左、右兩側(cè)外板，亦僅切透皮膚全層，盡量不損傷皮下血管。在長直血管鉗輔助下環(huán)剝皮瓣[8]。準(zhǔn)確鉗夾血管斷端，電凝止血。將包皮內(nèi)外板對合，5-0羊腸線間斷縫合腹側(cè)及背側(cè)正中，確保無扭轉(zhuǎn)后再分段間斷縫合。0.5%碘伏紗布環(huán)形適度壓力包扎。

2結(jié)果

170例患者手術(shù)順利，所有受術(shù)者麻醉滿意。術(shù)中皮瓣游離方便，皮下小動脈、小靜脈痙攣，切斷的小血管斷端無流血，有充裕的時間進行必需的結(jié)扎止血或電凝止血，可以等待完全游離皮膚后對術(shù)野整體進行止血。電凝時，只有血管斷端1～2mm血管組織及其內(nèi)的血液被碳化，焦痂少。術(shù)中皮膚無蒼白，陰莖頭皮溫?zé)o冰涼，術(shù)后麻醉維持4～7h，麻醉作用消失后疼痛感輕微，皮膚無發(fā)紫，無壞死，無反應(yīng)性出血，切口一期愈合，外形美觀。

3討論

3.1 麻醉操作簡單，效果確切，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間較長：該腫脹麻醉技術(shù)操作簡單，學(xué)習(xí)曲線短，直視下在皮瓣游離區(qū)避開血管進針到淺筋膜層中就可以注射，很容易看到針頭及藥液彌散情況，層次確切，有無損傷血管很明確，不需要回抽，不會注射入血管內(nèi)，不會形成血腫。腫脹液的靜水壓對淺筋膜中細(xì)小血管具有直接壓迫作用，再加上腎上腺素的縮血管作用，利多卡因吸收明顯放緩，術(shù)后麻醉作用消失慢，維持時間長，可達(dá)到4～7h。而陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉，很難準(zhǔn)確地進針到深筋膜與白膜之間的陰莖背神經(jīng)左、右主干及主要分支所在的平面，有時麻醉不成功，而且進針較深，常需要潛行，行程較長，這就容易損傷到血管，可引起皮下出血、瘀血或血腫的可能[4]，注入藥液時必須反復(fù)回抽以防止注入血管內(nèi)。還需要在陰莖根部皮下潛行一周浸潤麻醉，以阻滯陰囊后神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)等的分支。有時術(shù)中損傷血管但未能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致術(shù)后注射局部較大血腫形成。靜脈麻醉行包皮環(huán)切術(shù)時，穿刺血管的步驟相對復(fù)雜，術(shù)后穿刺處常有瘀血。

3.2 皮瓣游離簡單：血管痙攣被切斷后斷端不流血，贏得時間從容解剖游離皮瓣，不需要止血帶法、指掐法或紗布術(shù)野壓迫法臨時止血。袖套式包皮環(huán)切術(shù)操作時皮瓣的游離通常是比較困難的，應(yīng)用本法腫脹技術(shù)后，內(nèi)板黏膜及包皮口外板皮膚易于與腫脹、蓬松的淺筋膜分離。袖套法包皮環(huán)切術(shù)是以手術(shù)刀切開內(nèi)板及外板，術(shù)前常標(biāo)記切口線，切口比較整齊，外板切口在長直血管鉗的輔助下切開則更加整齊[8]。

3.3 止血操作簡單：應(yīng)用含腎上腺素的腫脹液后，血管處于痙攣狀態(tài)，斷端無流血，我們觀察到還有一個特點，斷端不退縮、略為凸起，所以很容易準(zhǔn)確鉗夾斷端，這對于緊鄰切緣處的皮下小血管斷端止血更顯出優(yōu)勢。傳統(tǒng)法包皮環(huán)切術(shù)時在切緣處血管退縮，鉗夾血管斷端很困難，采用結(jié)扎法時不易于扎住，線結(jié)常脫落，且留有線結(jié)，有時只得放棄結(jié)扎，在縫合切口時一起縫扎該處的皮下血管，如果采用電凝法時又容易燒灼皮緣，因而需要較熟練的電凝技巧。本法手術(shù)在淺筋膜淺面進行，血管相對破壞少，需要止血的血管少，而傳統(tǒng)法破壞血管較多尤其是較大的血管。由于準(zhǔn)確提起血管后再對血管進行結(jié)扎或電凝，很少帶上血管周圍的組織，故由止血這手術(shù)步驟而繼發(fā)產(chǎn)生的壞死組織少。傳統(tǒng)法出血較多，有時局部已形成血腫，需要清除血腫后才能準(zhǔn)確找到退縮的血管斷端。采用本法時雖然相對較大血管破壞少，但我們?nèi)匀粚λ袛嚅_的需要處理的血管斷端進行徹底的止血，故無術(shù)后反應(yīng)性出血之虞。有術(shù)者在切口處浸潤麻醉，不用腎上腺素，由于麻藥是血管解痙劑，故更容易出血并在斷端出血處形成血腫[9-11]。

3.4 術(shù)后水腫較輕。術(shù)中及術(shù)后一段時間的血管痙攣可以使手術(shù)創(chuàng)傷滲出減少，進而使得術(shù)后創(chuàng)傷性水腫較輕，也有利于組織愈合，這是切口局部使用腎上腺素的另一優(yōu)勢及目的；如果不加腎上腺素，單純使用利多卡因進行腫脹麻醉，由于利多卡因是血管解痙劑，術(shù)野出血較多、創(chuàng)傷性水腫較重。術(shù)后水腫較輕的另一原因是本法術(shù)中陰莖根部無注射等操作引起的創(chuàng)傷，靜脈、淋巴回流無干擾。臨床上還發(fā)現(xiàn)用了腎上腺素后患者術(shù)后疼痛輕微。

3.5 安全性：雖然是一次性把腫脹液全部注入，但是總劑量少，腎上腺素30μg，濃度1∶20萬，利多卡因60mg，濃度1.0%。術(shù)中切除過長的包皮后，必然將部分的利多卡因及腎上腺素一起去除，亦即30μg腎上腺素及60mg利多卡因最終并未全部被吸收進入血循環(huán)。局部麻醉多由手術(shù)醫(yī)師自己操作，手術(shù)醫(yī)師對麻醉效果及患者的安全負(fù)完全責(zé)任，為了確保安全必須正確計算用藥劑量[12]。安全使用腎上腺素，不但濃度不能錯誤，單位時間如30min內(nèi)的總劑量也不得錯誤，在本法中為了在陰莖這一器官安全使用腎上腺素要切記“1∶20萬的濃度30μg的總劑量”。腎上腺素的用量必須絕對準(zhǔn)確，用注射針頭隨便點滴，劑量常不可靠[13]。我們的經(jīng)驗是，雖然配制略顯繁瑣，仍然堅持嚴(yán)格的規(guī)范配制，在0.9%氯化鈉注射液99ml中加入0.1%腎上腺素溶液1ml，抽出3.0ml，再與2.0%利多卡因溶液3.0ml，共6ml混合溶液。雖然6ml藥液總量較少，但注射于陰莖遠(yuǎn)端1/2淺筋膜內(nèi)，使淺筋膜手術(shù)平面適度腫脹，已能滿足對腫脹的要求。本法腎上腺素注射部位是在內(nèi)外板皮下的淺筋膜內(nèi)，發(fā)生痙攣的血管是淺筋膜內(nèi)的小血管，而不是陰莖根部的較大主干血管[4，14-15]。

總之，“30μg-60mg-6ml腫脹麻醉法”袖套式包皮環(huán)切術(shù)既實現(xiàn)了術(shù)中麻醉操作簡便、效果確切、維持時間長、出血少、水腫輕、皮瓣游離方便，又保證了使用腎上腺素的安全性，值得推廣。當(dāng)然臨床經(jīng)驗的總結(jié)尚需要更多的醫(yī)療單位進行更多的臨床實踐。為安全起見，作者強調(diào)兩個原則：①術(shù)者親自配制，不得由護士配制；②稀釋抽取配制，不得以注射器滴入配制。

[參考文獻(xiàn)]

[1]于 蓉，劉曉雪，岑 瑛.包皮環(huán)切術(shù)后陰莖皮膚缺失的修復(fù)[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2008，22(12):1517-1518.

[2]Emsen IM. Catastrophic complication of the circumcision that carried out with local anesthesia contained adrenaline[J].J Trauma，2006，30(5):1150.

[3]李世榮.整形外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:664-666.

[4]孫晨薇，胡建中，袁超英，等.腎上腺素在陰莖根部阻滯麻醉中的應(yīng)用研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2006，15(12):1352-1354.

[5]劉 歆，郭愛民，蔡紅艷.局部浸潤麻醉下袖套狀包皮環(huán)切術(shù)[J].中華男科學(xué)雜志，2007，13(9):842-843.

[6]Kargi E，Isikdemir A，Tokgoz H，et al.Comparison of local anesthetic effects of tramadol with prilocaine during circumcision procedure[J].Urology，2010，75(3):672-675.

[7]施問國.陰莖冠狀溝前緣、后緣及臨床意義[J].中華男科學(xué)雜志，2009，15(12):1095-1097.

[8]施問國，嚴(yán)壽連，王志軍，等.長直血管鉗輔助下袖套式包皮環(huán)切術(shù)[J].海南醫(yī)學(xué)，2008，19(2):43-44.

[9]梅 驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:533.

[10]高秀友，梁志誠.包皮內(nèi)外板局部浸潤麻醉環(huán)形切剝術(shù)(附77例報告)[J].中國男科學(xué)雜志，2009，23(1):60.

[11]趙紹明，楊曉林，饒穎慧.改良微創(chuàng)包皮環(huán)切術(shù)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2006，15(3):334.

[12]章慶國，王林.醫(yī)療美容基礎(chǔ)與臨床[M].南京:東南大學(xué)出版社，2005:26.

[13]王佳琦.面頸部醫(yī)學(xué)美容整形[M].河南:河南科學(xué)技術(shù)出版社，2008:26-27.

[14]張俊艷，胡建中，袁超英，等.改進包皮環(huán)切術(shù)臨床應(yīng)用探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2007，16(9):1218-1220.

[15]李德新，寧富民，查元坤，等.包皮環(huán)切術(shù)的并發(fā)癥及防范[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2009，18(10):1404-1405.

[收稿日期]2010-12-10 [修回日期]2011-03-16

編輯/張惠娟