下頜全牙弓后移量及最后界的測量

[摘要]目的：研究下頜牙弓的有效后移量及找尋下頜牙弓移動的后界。方法：選取涉及拔除下頜第三磨牙或下頜第三磨牙缺失的病例18例（男6例，女12例）。采用種植支抗牽引下牙弓向遠中，治療完成時所有病例均明確到達下頜牙弓后界，即下頜第二磨牙遠中到達下頜升支前緣軟組織交界處。應用治療前后的曲斷片測量下頜第二磨牙遠中到升支前緣的距離。結果：下頜第二磨牙后移量為（3.49±1.21）mm；治療后磨牙后間隙的長度為（4.43±0.97）mm。結論：下頜牙弓可確定性地實現(xiàn)整體后移；最大后移量由磨牙后間隙的長度決定；其最后界止于下頜第二磨牙遠中與下頜升支前緣軟組織交界處。

[關鍵詞]全頜曲面斷層片；下頜牙列；牽引

[中圖分類號]R783.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2011）04-0647-05

Measurement of the distal traction distance of the mandibular dentition and the assessment of the posterior limit of the mandibular arch

HAN Jian-li，LIU Jin，GE Yuan-shu，GUO Xin

（Department of Orthodontics，Shenzhen Children′s Hospital，Shenzhen 518026，Guangdong，China）

Abstract:Objective To study the effective tracting distance of the mandibular dentition and to find the posterior boundary of the lower arch during the distalizing of the mandibular dentition.Methods18 cases were selected(6 males，12 females) with mandibular third molar extracted or missing.Skeletal anchorage implants were used to distalize the mandibular dentition to the posterior limit of the dentition.The distance between the mandibular second molar and the ramus was measured on panoramic radiographs at pretreatment and posttreatment.All the data were analyzed statistically.ResultsThe moving distance of mandibular molar was (3.49±1.21)mm.After treatment，the distance between the mandibular second molar and the ramus was (4.43±0.97）mm. Conclusion The mandibular dentition can be distalized by orthodontic treatment，teeth movement is limited and restricted by the thickness of the soft tissue prior to the ramus.

Key words:panoramic radiographs;mandibular dentition;traction

正畸醫(yī)師在臨床工作中經(jīng)常會遇到牙弓擁擠或/和伴有前突畸形的病例。如何矯治？以往筆者的矯治設計多只選擇減數(shù)一組雙尖牙達到矯治目的，對于智齒的有無；是否阻生；能否自然萌出、建牙合等常未加考慮，這就導致了一系列的后續(xù)問題[1]。針對部分病例若矯治設計拔除智齒，利用其提供的間隙通過種植釘向遠中牽引全牙弓，不僅可以矯治邊緣病例，在某些情況下還可獲得與減數(shù)第一或第二雙尖牙同樣的矯治效果；保存了包含雙磨牙、雙前磨牙的28顆牙的完整牙列，同時避免了智齒因萌出間隙不足阻生所引發(fā)的癥狀。因此對磨牙后間隙的測量及下頜牙弓后界的確定決定此設計是否成立。故本文旨在研究下頜牙列的有效后移量，以明確選擇減數(shù)第三磨牙的設計方案是否可行。

1資料和方法

1.1病例選擇標準：①全部樣本來自深圳市兒童醫(yī)院口腔正畸科，共18例（男6例，女12例），女年齡16～26歲，男17～34歲，所有病例均采用拔除下頜或上、下頜第三磨牙（或下頜第三磨牙已缺失）的方法進行矯治；②采用種植支抗（上頜顴突釘，下頜升支釘[2]）；③病例資料完備，包括矯治前后頭顱側位片，口腔全頜曲面斷層片，標準記存模型，牙牙合面像片；④口腔全頜曲面斷層片均采用同一臺機器（SIEMENS Orthophos3）由同一專業(yè)技師按統(tǒng)一標準拍攝，拍攝時均設定在1.25倍恒定放大率模式；⑤所有病例治療前均進行全牙弓間隙分析：確定下頜總的間隙需要量，同時對拔除第三磨可提供的間隙進行預判；若間隙需要量＜預判值則可采用拔除智齒的方法進行預矯治。⑥矯治完成時病例明確到達下頜牙弓后界：下頜第二磨牙遠中已明確到達下頜升支前緣軟組織交界處，或下頜第二磨牙已后退至軟組織阻生狀態(tài)，后又調(diào)位到剛剛不阻生狀態(tài)。

1.2測量方法及內(nèi)容：①在曲斷片上用硫酸描圖紙描記下頜后牙段牙齒及頜骨輪廓；②牙合平面（Occlusion Plane，OP）的定義：下頜第一前磨牙與第二磨牙近遠中最高頰尖連線所形成的平面[3]；該平面與下頜升支前緣的交點為C點，從第二磨牙遠中突點向牙合平面作垂線，垂足為A點；從第二磨牙的根分叉向牙合平面作垂線，垂足為B點；下頜牙弓后移至下頜后界，第二磨牙牙冠遠中突點至牙合平面的垂足為A′點，第二磨牙根分叉至牙合平面的垂足為B′點。在牙合平面上測量A-A′距離、B-B′距離、A-C距離、A′-C距離（如圖1）；③為了避免操作誤差，2周后對所有的曲斷片進行二次描記輪廓，定點測量。如果兩次測量值相差較大，則進行第3次測量，取最相近的兩次測量值的均值。④所有曲斷片上的測量值均按1.25恒定放大率修正為實際值。

1.3統(tǒng)計學處理：應用SPSS12.0軟件，對下頜第二磨牙牙冠后移量（A- A′距離）和根分叉后移量（代表牙根的后移量）（B- B′距離）進行配對t檢驗；對矯治前后磨牙后間隙的長度（A-C距離、A′-C距離）進行統(tǒng)計學分析。

2結果

2.1下頜第二磨牙牙冠后移量與第二磨牙根分叉后移量的比較（見表1）：下頜第二磨牙牙冠后移量為（3.49±1.21）mm，牙齒根分叉的后移量為（3.11±1.05）mm，冠的后移量大于根分叉的后移量，但二者進行配對t檢驗，P＞0.05，統(tǒng)計學無顯著性差異。表明下頜第二磨牙的后移是冠根的平行后移為主，而非傾斜移動，這對矯治效果的穩(wěn)定，有著重要的意義。

2.2治療前、后磨牙后間隙的長度（A-C距離、A′-C距離）及磨牙后移量（A-A′距離）的統(tǒng)計結果（見表2）：結果顯示下頜第二磨牙后移量為（3.49±1.21）mm；最大后移量為5.57mm；最小后移量為1.59 mm。治療后磨牙后間隙的長度為（4.43±0.97）mm，提示此間隙為下頜牙弓后移到達的最后界，實質是下頜第二磨牙后退至下牙弓后界時升支前緣軟組織的長度。

3典型病例

某女，初診年齡17歲，牙齒前突，開唇露齒要求矯治。檢查：軟組織側貌前突，不能自然閉唇；左側磨牙關系中性，右側磨牙關系中性偏遠中，上頜中線右偏約1mm，前牙覆蓋正常，覆牙合正常，牙列無擁擠。頭影測量：骨性I類錯牙合，雙牙弓前突，∠IMPA=100.2 °。診斷：安氏II類I分類錯牙合全牙弓間隙分析：患者無擁擠，Spee曲線正常，無牙弓寬度不調(diào)；下切牙牙軸需調(diào)整100.2 °-92.6 °=7.6 °，下中切牙-下頜平面角每減小2.5°，需要1mm牙弓間隙[4]，計算下切牙內(nèi)收所需間隙（單側）7.6/2.5=3mm。治療前曲斷片上磨牙后間隙測量（去除放大率）：左右側各約8.0mm（左側=8.67mm；右側=8.43mm；如圖12），升支前緣軟組織長度測量約為4.5mm，8.0-3.0=5.0mm，則所需間隙量＝磨牙后間隙可提供量；可以采用拔除第三磨牙的方法進行預矯治。矯治設計：①拔除上下頜第三磨牙；②上頜顴突區(qū)，下頜升支區(qū)種植釘支抗后移上下牙列。矯治過程：①0.014〞-0.018〞Ni-Ti絲排齊；②待排齊后在0.018〞×0. 025〞ss方絲上種植釘牽引全牙弓向遠中；③牽引至牙弓后界即下頜第二磨牙遠中與升支前緣靠攏、下頜第二磨牙軟組織阻生（如圖15），后又自行調(diào)位3個月至第二磨牙無阻生狀況；④頜間牽引做精細調(diào)整；④矯治結束，保持器保持，療程共15個月。矯治效果：前牙明顯內(nèi)收，側貌改善明顯，自然閉唇；前牙覆牙合、覆蓋正常，上下中線齊。并保留了包含雙前磨牙、雙磨牙的28顆牙齒。治療前中后的面牙合像及頭顱側位片、曲面斷層片如圖2～27，治療前后X線頭影測量分析結果見表3。

4討論

4.1病例選擇：本研究旨在尋找下頜牙列后移的絕對后界，因此要求所選病例矯治前牙弓后段可用間隙不再受生長發(fā)育的影響，磨牙后間隙的量已經(jīng)恒定。Ledyard[5]研究發(fā)現(xiàn)14歲以后，下頜第二磨牙和升支之間的距離每年增加不足2mm，16歲以后的增加可以忽略不計。Bjork[6]，Richardson[7]研究也發(fā)現(xiàn)第一磨牙完全萌出到位后，男孩至16歲，女孩至14歲期間牙弓后部每年每側增長的量約為1.5mm。對于成年病例女＞15歲；男＞16歲，牙弓后段間隙已相對穩(wěn)定、不變。因此本研究選取病例年齡均男＞16歲，女＞15歲。

4.2測量方法：側位片上雙側牙齒影像重疊，無法精確定位，從而影響測量結果的可靠性。曲斷片上無重疊干擾，雙側磨牙段清晰可見，可準確定點。通常線距的測量要求測定區(qū)域內(nèi)放大率恒定。側位片中頜骨及牙齒左右側影像的放大率不同且不恒定，近X線片的一側面部放大率較遠離X線的一側小；不同個體之間因面型的寬窄不同，兩側放大率各不相同，故個體間無法相互比較。曲斷片由于是曲面成像，牙弓各段也存在放大率的不同；但Rejebian GP[8-9]研究發(fā)現(xiàn)曲斷片上磨牙段水平放大率最為恒定（前牙段變化＞牙弓中段＞磨牙段），Zach GA[10]也研究發(fā)現(xiàn)水平線距的測量在磨牙段（包括第三磨牙）比前磨牙或前牙區(qū)可靠，對牙弓后段進行近遠中向間隙分析測量是可行的[11-12]本研究測量項目集中在磨牙后段，具有較高的可比性[13]；且同一臺機器拍攝時均設定了恒定的放大率。曲斷片采用常規(guī)方法拍攝曲斷片，便于臨床可重復性應用。

4.3牙弓界限：正畸力作用下牙齒可在一定的范圍內(nèi)做矢狀向、側向、和垂直向的移動，受限于周圍骨骼、肌肉、軟組織等物理環(huán)境。矢狀向牙弓長度有前后界，若牙齒移動超出此界限，盡管臨床有時可以很容易實現(xiàn)，但會導致一系列的問題[14]。如超出牙弓前界則出現(xiàn)以下特征：嘴唇突出，面下1/3高度發(fā)生改變；牙根及其周圍支持組織健康受到影響，失去原有的平衡和協(xié)調(diào)；導致?lián)頂D和復發(fā)，矯治效果難以維持。同樣超出牙弓后界，不僅會導致阻生，復發(fā)也在所難免。

本研究結果顯示：治療后磨牙后間隙的量為（4.43±0.97）mm；即下頜第二磨牙后緣止于升支前緣軟組織的位置，此位置為下頜第二磨牙后移的最后界，磨牙不能無限制的后移，受到局部軟硬組織的限制；否則第二磨牙將出現(xiàn)阻生，引發(fā)臨床癥狀和影響矯治效果的穩(wěn)定，為復發(fā)和前牙的擁擠埋下隱患。

本組研究顯示拔除下頜第三磨牙，種植釘牽引下牙弓可后移（3.49±1.21）mm，最大后移量Max=5.57mm，相當于拔除第一雙尖牙傳統(tǒng)強支抗（非種植支抗）作用下實現(xiàn)的后移量，這種情況下可替代拔除第一雙尖牙的拔牙模式；保存包括雙前磨牙、雙磨牙在內(nèi)的28顆牙的完整牙列，恢復功能性咬合，維持理想的下頜牙弓形態(tài)；避免了拔除第一雙尖牙后第三磨牙仍因位置不足而萌出失敗[15]，最終牙弓中只有24顆功能牙。本研究顯示下牙弓最少可后移的量約為MIN=1.59mm，適用于一些邊緣病例，可替代拔除一組第二雙尖牙的拔牙模式，避免了因拔除前磨牙致前牙內(nèi)收過多出現(xiàn)的面中下部凹陷[16]。并可縮短矯治的療程；矯治完成后沒有余留間隙，不會出現(xiàn)牙弓中間隙。因此我們制定正畸治療計劃時建議關注全牙弓間隙分析的觀點[17]讓第三磨牙“變廢為寶”，解決錯牙合畸形的同時盡可能多的保留牙齒，達到美觀、功能和穩(wěn)定的最終矯治目標。

4.4關注問題：與拔除雙尖牙相比第三磨牙拔牙創(chuàng)傷較大，且需配合種植支抗釘?shù)氖褂谩７N植釘?shù)闹踩霝榍秩胄浴⒂袆?chuàng)性治療；同時也存在種植釘脫落，種植部位粘膜水腫炎癥等不良反應；對矯治技術要求較高。

自然萌出的第三磨牙牙軸多向近中傾斜，牙根多位于下頜體與升支交界處，甚或大部分位于升支內(nèi)，這與第三磨牙牙胚形成于升支內(nèi)有關。本研究發(fā)現(xiàn)拔除下頜第三磨牙，下頜第二磨牙后移到位后其牙根位置雖然可以實現(xiàn)與下頜第一磨牙牙根平行；但相比自然萌出的第三磨牙，下頜第二磨牙牙齒較直立（如圖1）。這就表明即使第三磨牙牙冠完全萌出，拔除第三磨牙所提供的間隙也只有部分可被利用，受限于升支前緣硬組織的結構和軟組織的厚度。

在病例選擇中，筆者發(fā)現(xiàn)3例病例在拔除第三磨牙后，下頜第二磨牙后間隙局部會形成隆起的類似平臺狀的致密骨結構， 推測可能為下頜骨內(nèi)斜嵴的影像（如圖28～29）。內(nèi)斜嵴實際上可看作升支前緣向下頜體的延伸，限制了下頜第二磨牙的后移程度，因此這3例病例未納入到統(tǒng)計分析中。但究竟這種骨結構的形成受哪些因素的影響，以及如何轉歸，還需較長時期的觀察以及需要筆者后期采用更為直觀精確的檢測方法如錐形束CT來進一步深入的研究探討。

本研究測定了下頜牙弓移動的后界，即下頜升支前緣軟組織的厚度；提示我們在正畸方案制定之初全牙弓間隙分析時要考慮牙弓的后界，正確的間隙分析決定了正畸治療的成敗。

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[收稿日期]2011-02-10[修回日期]2011-04-01

編輯/何志斌