上皮下結(jié)締組織移植術(shù)重建附著牙齦的臨床研究

[摘要]目的：探討及評估應用上皮下結(jié)締組織移植術(shù)重建牙齦周圍附著軟組織結(jié)構(gòu)的臨床效果。方法：從2008年1月～2009年7月在烏魯木齊市口腔醫(yī)院牙周科及種植中心接受附著牙齦缺失、MilleⅠ、Ⅱ退縮、牙齦笑線不佳、牙齦乳頭退縮導致的黑三角的患者25例，接受了上皮下結(jié)締組織移植術(shù)游離移植(共11顆種植體區(qū)域)，其中男性7 例，女性18例，年齡22～54 歲，平均38歲。臨床追蹤上皮下結(jié)締組織移植術(shù)愈合情況。醫(yī)患進行美學評價。結(jié)果：25例患者中除3例在術(shù)后再次進行冠向復位技術(shù)，其余20 例均獲得滿意療效，醫(yī)患評價美學效果良好。15例在移植術(shù)后1 年牙齦周圍均增加3mm寬的附著牙齦。術(shù)后1年時移植的上皮下結(jié)締組織收縮率為25%。結(jié)論：上皮下結(jié)締組織瓣移植可有效地重建周圍附著軟組織美學外形和功能重建，移植后療效滿意，

[關(guān)鍵詞]牙齦；上皮下結(jié)締組織；移植；美學

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2011）04-0572-03

Clinical study on using autogenous connective tissue grafts in the reconstruction of gingiva around dental

LIANG Zhao-zhong1，BAO Xu-ying1，WANG Xin-ping2，GUAN Li-ping1，WU Jun2

(Department of Periodontal，Stomatological Hospital of Urumchi，Urumchi 830002，Xinjiang，China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the application of acellular dermalmatrix in gingival reconstruction around dental.MethodsFrom January 2008 to July 2009，25 patients with inadequate keratinized gingival underwent treatment and acellular dermal matrix were also applied in the area.Among them 7 were men and 18 were women. The age ranged from 22 to 54 years old (means 38).11 implantations placed and restored.Clinical examination was conducted. follow-up the healing conditions of the clinical.Aesthetic evaluation.Results20 cases acquires satisfaction effects.3 cases undertake corona -replacement technical repeat gain.after1year，15 cases got the attachment gingival about 3mm. Conclusion Acellular dermalmatrix in gingival reconstruction has significant clinical benefit for aesthetics and treatment outcomes outline of the soft tissues.And acquire satisfaction effects on post-graft

Key words:gingival;subcutaneous connective tissue;transplantation;aesthetics

隨著社會的不斷發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，對牙周美學的要求也逐漸提高。牙齦退縮、牙槽嵴形態(tài)不佳、牙齦笑線不佳、牙齦乳頭退縮導致的黑三角、種植前期的軟硬組織處理嚴重影響人們的生活和交流，隨著口腔修復美學的飛速發(fā)展，和諧的紅白美已成為口腔醫(yī)學新的熱點。工藝式的修復體在牙周外形不美、牙周條件欠缺的口腔內(nèi)將失去它的美學狀態(tài)，甚至成為口腔內(nèi)的“不良修復體”，增加患者的心理負擔。上皮下結(jié)締組織瓣移植術(shù)利用自體組織，成活率高，無排斥及倫理問題，能更好的恢復口腔軟組織的美學外形及其功能，恢復人們對口腔美學的需求，使功能和美學重建。越來越多的研究證實牙體及種植體周圍至少存在2mm的附著軟組織，才能有效的預防周圍組織炎的發(fā)生，保證修復的長期效果[1-3]。上皮下結(jié)締組織瓣移植是最常用于矯正附著牙齦缺損及缺失，重建牙體周圍軟組織正常解剖結(jié)構(gòu)的方法。

1材料和方法

1.1 臨床資料：2008年1月～2009年7月在烏魯木齊市口腔醫(yī)院牙周科及種植中心接受種植治療的患者25例（男7例，女18例），年齡22～54 歲，平均38歲。按miller（1995）分類，MillerⅠⅡ附著齦不足或退縮13例，缺牙區(qū)角化齦不足6例，外置法植骨術(shù)后缺牙區(qū)局部軟組織形態(tài)結(jié)構(gòu)異常6 例，均采用上皮下結(jié)締組織瓣移植術(shù)，術(shù)前征得患者同意，彩幻留影，并進行美學評價。

1.2美學評價指標：全口菌斑指數(shù)(Plaque Index，PI) ；牙齦退縮(gingival recession，GR)；釉牙骨質(zhì)界(cemento-enamel junction，CEJ)；牙齦退縮寬度(Recession Width，RW)，至齦緣最低點的距離；探診深度(probing depth，PD)：牙周袋底至根尖向齦緣最低點；附著水平(clinical attachment level，CAL)：牙周袋底至CEJ；角化齦寬度(Keratinized width，KT)：齦緣根尖向最低點至膜齦聯(lián)合距離（mucogingival junction，MGJ）。

1.2數(shù)據(jù)處理：應用非參數(shù)法進行所有的假設檢驗：%RC計算[GR（起始值）-GR（6個月、1年）/GR（起始值）]×100。術(shù)前、術(shù)后GR、PD、CAL、KT差值：U檢驗 %RC計算統(tǒng)計學意義；主觀性評價：色優(yōu)（3）、好（2）、中（1）、差（0）；外形：扇貝狀 存在（2）、不存在（0）；貼合性：緊密（1）、疏松(0)；融合性評價：移植瓣與受植區(qū)組織瓣匯合處可分瓣的粘膜百分數(shù)； 一個面（-1）、三個面（-3）、無瘢痕（1）；美觀性（醫(yī)生評價）：色一致、整齊滿意度、根面覆蓋程度

1.4受植床準備方法：常規(guī)牙周手術(shù)準備，局部浸潤麻醉下，平齊釉牙骨質(zhì)界（CEJ）水平切口，銳分離受植床骨膜上組織以形成一個不移動的骨膜受植床，半厚瓣預備，根向牙齦半厚預備至唇頰溝，使瓣可以自由復位至原齦溝位于CEJ以上，如有植骨，可制備植骨區(qū)全厚瓣。

1.5供區(qū)準備：可在第一前磨牙至第二磨牙腭側(cè)牙齦區(qū)，牙齦厚度應大于3mm，如沒有制備全厚瓣移植。比照受植區(qū)大小，三明治法取瓣，帶有1mm角化上皮組織，瓣厚度不小于1.5mm，供區(qū)僅留骨膜及骨膜上一薄層角化齦，原位縫合，可加入明膠海綿或碘仿紗布，水平褥式加懸吊縫合。取下組織生理鹽水浸泡待用。

1.6受植區(qū)根面處理：受植區(qū)根面平整，刮治使之為凹形，37%氫氟酸或派力奧凝膠處理，生理鹽水反復沖洗，浸蓋，等待植入。

1.7固定上皮下結(jié)締組織瓣：將取下的大小適當?shù)纳掀は陆Y(jié)締組織瓣移植至受區(qū)，復位至CEJ水平或稍上，應用角化上皮條間斷縫合至腭側(cè)牙齦，松緊適度，輕輕按壓使之完全吻合，復位牙齦瓣，用位于距粘膜瓣邊界外3mm處的水平褥式懸吊縫合方法來壓迫固定牙齦瓣，保證能夠貼合于移植的上皮下結(jié)締組織瓣，以保證營養(yǎng)及再血管化。當縫合固定完成后，濕紗布輕壓整個牙齦瓣，排出瘀血，以利于毛細血管長入。本研究全部采用6-0強生可吸收縫合線縫合固定，15 日后拆線，可噴涂堿性生長因子于表面。

1.8觀察方法：大量研究證明軟組織移植后至少觀察6個月以上才能證明其穩(wěn)定，故本研究于手術(shù)6、12個月測量角化齦及牙齦退縮的寬度，再次應用美學評價表進行美學評價。于術(shù)后1周、1個月、3個月時觀察ADM成活與否，有無感染壞死脫落。

1.9術(shù)后護理：如果術(shù)后有明顯出血則應用濕紗布壓迫移植區(qū)。囑患者每天用0.12%氯己啶含漱液含漱3～5次，4周，加用1%氯己啶凝膠棉拭子或創(chuàng)面用堿性生長因子到切口愈合能承受輕微刷牙為止。進軟食或半流質(zhì)15日，軟毛牙刷刷牙1個月，每周維護1次，術(shù)后常規(guī)給予口服抗生素1周。

2結(jié)果

25例患者均順利成活。3例個別牙齦未到達預定位置，但角化齦寬度及厚度均明顯增加，進行冠向復位瓣技術(shù)，達到預期療效。移植術(shù)后牙體周圍均形成了至少2mm寬的附著軟組織。缺牙區(qū)則形成5～10mm寬角化齦，唇頰溝再現(xiàn)。術(shù)前、術(shù)后3個月及6個月GR、RW、KT互相比較，P＜0.05，術(shù)后1年與6個月無明顯差異；PD在整個觀察期無明顯差異；術(shù)前根據(jù)形成的附著齦邊緣再次測量其寬度并與術(shù)中測量寬度進行比較，收縮率%RC為25%。患者主觀評價中以上為97%，外形扇貝狀存在95%，100%緊密貼合，無瘢痕，醫(yī)師主觀性評價100%，牙齦美學得到極大的恢復。

3討論

3.1適應證的選擇：本研究的適應證僅限于MilleⅠ、Ⅱ退縮牙齦退縮、缺牙區(qū)角化齦不足、牙齦笑線不佳、牙齦乳頭退縮導致的黑三角、種植前期種植體周圍附著軟組織寬度小于2mm。牙槽突重度骨吸收后需植骨附著齦不足和長期缺牙后造成的附著齦大范圍缺失，則應選擇角化齦移植或脫細胞真皮基質(zhì)移植。選擇移植的時機原則牙周基礎(chǔ)治療處于穩(wěn)定狀態(tài)后，口腔衛(wèi)生良好，如有正畸在正畸前、但無明顯牙槽骨缺失，易形成規(guī)則的受植床，固定容易，手術(shù)時間短，成活率高。

3.2外科技術(shù)要點：首先準備受植床時，水平切口位于CEJ水平，半厚瓣預備，完全游離，瓣可自由復位，去除牙齦乳頭上皮。應用脫細胞真皮基質(zhì)ADM時一般將其放置于游離瓣下端，且受植床預備的寬度是需要重建附著軟組織寬度的2倍以上，此時形成的粘膜瓣縫合固定于受植床的根方。其次，受植床必須規(guī)則且應充分止血，防止在移植物與受植床之間形成血腫，影響愈合。一個不規(guī)則的受植床不利于營養(yǎng)的供應及毛細血管的形成，因為最初移植物的營養(yǎng)來源于受植床與移植物之間形成的纖維蛋白，之后毛細血管開始長入、再血管化[3，5]。

再次，移植物與受植床的大小形態(tài)一致與固定穩(wěn)定是上皮下結(jié)締組織瓣成活的關(guān)鍵因素。大小形態(tài)適合于受植床有利于立即從受植床得到營養(yǎng)。移植的瓣必須要穩(wěn)定的固定于移植床上，任何微小的移動均會影響其血管化，最終導致其壞死脫落[ 4-6]。

最后，牙體根面的徹底平整，去除玷污層，形成有利的外形，根面酸處理，各種生物因子的聯(lián)合應用也是必要和將來研究的目標。

3.3粘膜瓣的收縮及并發(fā)癥處理：本研究結(jié)果提示，移植的上皮下結(jié)締組織瓣一年后并無明顯的收縮，18個月收縮率為25%，較厚的角化齦并無收縮，而聯(lián)合應用或單獨應用ADM在1 年后復查時均有不同程度的收縮， 其范圍30%～50%不等。應用ADM較多處收縮越明顯，形成的角化牙齦亦較薄弱[7-8]。對于MilleⅠ、Ⅱ退縮牙齦退縮、種植體周圍附著軟組織缺失重建、缺牙區(qū)角化齦缺失的病例，首選自體硬腭粘膜游離移植或上皮下結(jié)締組織瓣移植[3，5]，但由于硬腭粘膜組織量有限，對于較大粘膜缺損患者，可采用自體硬腭粘膜與ADM共同移植進行重建，避免了過多制取組織，增大術(shù)區(qū)創(chuàng)面，二期愈合所引起的急性炎癥反應給患者帶來的痛苦。

3.4美學評估：上皮下結(jié)締組織瓣移植作為自體組織，真正被機體所接受，周圍的上皮細胞、成纖維細胞和血管長入，而不是最終被替代[7，9]。形成的色、形，質(zhì)均比較理想，成活率高，獲得的新組織穩(wěn)定，對于MilleⅠ、Ⅱ退縮牙齦退縮、種植體周圍附著軟組織缺失重建、缺牙區(qū)角化齦缺失的病例有很好的療效，提高了患者美的要求，對后期的正畸、修復美學有極大的促進和輔助作用。

上皮下結(jié)締組織瓣移植雖然有二區(qū)手術(shù)、手術(shù)技巧要求較高，但效果好，美學效應好，值得推廣。

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[收稿日期]2011-01-17[修回日期]2011-03-25

編輯/何志斌