頸部擴張易位皮瓣修復面頰部瘢痕

面部瘢痕畸形是燒傷及外傷后嚴重的并發癥，多影響容貌及心理健康，其理想修復又是一難題，統計2000年10月～2010年10月資料，采用頸側部擴張易位皮瓣修復面頰部瘢痕62例，取得了理想效果，根據臨床研究總結如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組62例，男42例，女20例；燒燙傷瘢痕54例，外傷性瘢痕8例，年齡：15～45歲，瘢痕面積最大13cm×10cm。擴張器選擇圓柱形，容積200～300ml。

1.2 手術方法

1.2.1 擴張器植入術：在面頰下部及頸側正常皮膚和瘢痕交界處設計切口線，或視情切除病變2～3cm寬的瘢痕組織，規范切口，切開深度面頰部在SMAS淺層，爾后向頸側鈍性分離，用帶冷光源的拉鉤充分暴露穴腔，沿頸闊肌淺層分離，以免誤傷頸叢及頸外靜脈，分離的穴腔大于擴張器1cm，在鎖骨上方作一小切口和穴腔底部相通，放置引流管，并給予固定，其擴張器長軸順胸鎖乳突肌的方向放置，注射壺埋植于皮下，注水確定通暢，皮下減張后再縫合皮膚，待拆線后，注水緩慢擴張。

1.2.2 瘢痕切除設計易位皮瓣轉移：皮瓣擴張滿意后，順胸鎖乳突肌的方向設計易位皮瓣，周邊視情攜帶未擴張的皮膚1～2cm，修復瘢痕區的皮瓣區的皮瓣呈舌形狀，蒂在耳垂下部，舌形皮瓣和缺損區間夾角為45°～60°，以形成蒂在頸前部三角形皮瓣，先切取舌形皮瓣，并向瘢痕區牽拉，以決定切除瘢痕的量，然后切除瘢痕組織，并游離三角形皮瓣，將舌形皮瓣轉移至面頰部缺損，三角形皮瓣修復供瓣區，皮瓣下放置引流條，適當加壓包扎。

1.3 結果：本組62例，5例因后期擴張器外露提前手術，皮瓣滿足手術需要，余擴張理想，頸側部易位皮瓣均成活，所選病例均一次修復。

1.4 典型病例：某男，25歲，右面頰部燒傷后2年，因瘢痕增生影響外觀而入科，面積10cm×9cm頸側皮膚未傷。在各項檢查正常情況下，于同側頸下埋植擴張器，容積300ml，園柱狀，注水擴張時間52天，注水360ml，設計頸側部易位皮瓣修復面頰部瘢痕，一次皮瓣成活，外形良好（圖1～3）。

2討論

2.1 面頰部燒傷、外傷及其它病變破壞皮膚時，易構成繼發性瘢痕畸形，其修復的方法，傳統的主要為植皮和皮瓣兩大類，植皮主要為全厚皮及中厚皮，皮片移植主要用于面部大的皮膚缺損而不適合皮瓣移植的病例，但其愈后的色素沉著，與正常皮膚反差大，供皮區遺留瘢痕。關于皮瓣有文獻報道肩胛區超薄皮瓣在面部修復中的應用[1]、頸肩肱部真皮下血管網薄皮瓣修復面頰部[2]等，效果理想，但手術破壞性大，遺留供瓣區缺損，且需植皮修復，皮瓣轉移“貓耳”大，也有皮瓣壞死之風險。前臂游離皮瓣修復面部瘢痕問題更多[3]，作為一種技術可以討論，主要是操作復雜，破壞性大，受缺損面積限制，加之瘢痕的破壞，解剖紊亂，給吻合血管造成困難，愈后外觀臃腫。近幾年來，隨著激光技術的發展，其在瘢痕方向的應用也有較多的文章進行了探討[4-5]，激光其作用僅是改善外觀，并不能去除瘢痕，尤其是大面積的瘢痕。自1976年RadoVan發明使用軟組織擴張器以來，由皮膚擴張產生的“額外”皮膚，在色澤、質地、彈性、毛發、厚薄均與受區相似，尤其是對面部缺損的修復，是其它傳統的整復方法所不及的。

2.2 關于皮膚擴張修復面部瘢痕的文章報道較多[6-8]，大多論述局限于面頸部皮膚擴張向上推移修復，此種方法臨床常用，操作簡單，但對于修復面積大，位置高的瘢痕則顯不足，且不能充分應用擴張的皮膚，主要是面頰部擴張是雙向的，加之下頜骨和鎖骨間的凹陷，擴張后的皮膚在轉移時還得填充這一部分的空間，限制了向上推移的距離，如強行向上牽拉，一是對面部器官造成移位，二是擴張的皮瓣和基底不能完全接觸，易形成空腔，有可能發生血腫，甚至血清腫，而易位皮瓣則是理想選擇[9]，所謂易位皮瓣即設計的皮瓣和缺損之間有一夾角，形成一蒂部相向的舌狀皮瓣和三角形皮瓣，舌形皮瓣修復缺損區，三角形皮瓣修復供瓣區，尤其適用于頸部皮膚擴張修復面頰，能最大地利用擴張的皮瓣，其優點：①頸部皮膚和面部皮膚色澤近，擴張后皮瓣類似超薄皮瓣，面頰部轉移后不臃腫，外觀理想；②易位皮瓣縱軸線和頸頜角水平線呈45°～60°夾角，依靠角作用使皮瓣充分向上轉移，皮瓣一次成形，不留“貓耳”，蒂在對側的三角形皮瓣修復供瓣區，免去植皮之苦，同時也克服對口角、下唇的牽拉；③皮瓣轉移后由于三角形皮瓣向頸后上方牽拉，使下頜角及頸頜角輪廓更加清晰，立體感強；④設計合理，充分利用了擴張的皮膚，兩種皮瓣交錯縫合后，皮瓣和基底粘貼緊密，避免了血腫及血清腫的發生，且轉移后皮瓣回縮力小，愈后切口瘢痕輕。

2.3 血腫和擴張器外露的預防是保證擴張成功的關鍵，主要是預防血腫及擴張器外露。文獻報道較多的是使用負壓引流，但也時有阻塞導管現象，影響引流。筆者臨床上采用引流管方式，即在分離穴腔最低部切開并放置引流管固定，切口留線，以達到充分引流，之后拔管，切口線結扎，以使穴腔無積血形成。擴張器外露 擴張器外露的原因很多，在預防上要做到：①病變組織不切除（或部分切除），以保證縫合口無過大的張力；②皮下減張要牢固致密，愈合后形成牢固的屏障，以減輕對皮膚切口的張力；③擴張要緩慢，擴張要以成功為前提，使皮膚有緩解的余地，以獲得較多的“額外”皮膚。

總之，對于面部瘢痕的修復，臨床上要根據不同的情況，采用不同的方法，以其達到理想的結果。

[參考文獻]

[1]楊智習，陳冰兵，黃超明，等.肩胛區超薄皮瓣在面部修復中的應用[J].中國修復重建外科雜志，1991:16（6）：335.

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[3]楊建申，高增壽.吻合血管的游離皮瓣在整形外科中的應用[J].中華顯微外科雜志，1994，17（3）：236.

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[6]楊建申，劉艷紅，王和平.皮膚擴張修復面頰部軟組織畸形[J].前衛醫藥雜志，1999，16(6):335-336.

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[8]王懷谷，趙永娟，顧斌.超量擴張頸部皮膚修復半側顏面中下部瘢痕[J].中華醫學美學美容雜志，2000，11(3):127-129.

[9]魯開化，艾玉峰，郭樹忠.新編皮膚軟組織擴張術[M].上海:第二軍醫大學出版社，2007:45-46.

[收稿日期]2010-12-10[修回日期]2011-03-22

編輯/張惠娟