非TIA非梗死性后循環(huán)缺血患者血流動力學(xué)變化及鹽酸法舒地爾對其的臨床療效

魏 欣，邵杰敏，李 麗，王賀波（.河北省人民醫(yī)院藥學(xué)部，石家莊市05005；.河北省人民醫(yī)院功能科，石家莊市 05005；3.河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，石家莊市 05005）

后循環(huán)缺血（PCI）是神經(jīng)科的常見病、多發(fā)病，多見于中老年患者，主要是指供應(yīng)腦部的椎-基底動脈系統(tǒng)缺血引起的病變。國際上已用PCI概念取代了椎-基底動脈供血不足（VBI）的概念，其定義涵蓋后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）與腦梗死[1]。盡管PCI的最主要機(jī)制是栓塞，但臨床確有部分PCI患者的臨床癥狀持續(xù)24 h以上，而神經(jīng)影像未能發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死灶，考慮可能與血流動力學(xué)改變有關(guān)。鹽酸法舒地爾是一種新型的鈣離子拮抗藥和Rho激酶抑制劑，可以通過雙重作用介導(dǎo)血管平滑肌舒張、改善血管痙攣，同時具有神經(jīng)保護(hù)作用[2]。為進(jìn)一步探討PCI的發(fā)病機(jī)制，本研究觀察了非TIA非梗死性PCI患者椎-基底動脈系統(tǒng)血流動力學(xué)變化，及鹽酸法舒地爾對其的治療效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

采用前瞻性完全隨機(jī)對照設(shè)計(jì)。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國后循環(huán)缺血專家共識》[1]確定入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45歲；②病程超過24 h；③眩暈至少伴有1種后循環(huán)缺血癥狀，如復(fù)視、聽力下降、嗆咳、猝倒、肢體麻木或平衡障礙等；④經(jīng)Dix-Hallpike檢查排除良性發(fā)作性位置性眩暈，并除外耳源性疾病和其他系統(tǒng)疾病引起的眩暈；⑤患者入院后均行頭顱MRI彌散加權(quán)成像，排除新發(fā)腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、肝、腎疾患；嚴(yán)重高血壓、造血功能障礙、出血傾向及出血性疾患；孕婦及哺乳期婦女；有精神癥狀無法合作者；對法舒地爾或丁咯地爾有過敏史、過敏性體質(zhì)及有過敏性疾患。

1.3 病例資料

按病例入選標(biāo)準(zhǔn)，選取2008年1月－2010年5月我院住院后循環(huán)缺血患者180例，其中男性98例，女性82例，年齡45～75歲。根據(jù)患者入院順序進(jìn)行編號，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件程序隨機(jī)分為法舒地爾組與對照組。法舒地爾組90例中，男性52例，女性38例，平均年齡（57±7.7）歲；對照組90例中，男性46例，女性44例，平均年齡（58±8.3）歲。2組患者在年齡、性別方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.4 治療方法

法舒地爾組給予鹽酸法舒地爾注射液30 mg，加入5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴，2次/d；對照組應(yīng)用丁咯地爾注射液200 mg，加入5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴。療程均為14 d。2組均同時給予拜阿司匹林100 mg，晚1次口服。2組根據(jù)病情需要給予降壓、降糖、降血脂、脫水及對癥處理。

1.5 療效評定

1.5.1 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合文獻(xiàn)[3]，制定以下臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀消失，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征；顯效：無眩暈發(fā)作，坐起或站立時稍感頭暈，有輕度不穩(wěn)感，其他臨床癥狀緩解；有效：偶有眩暈發(fā)作但發(fā)作次數(shù)明顯減少，程度明顯減輕；無效：癥狀、體征無明顯改善。總有效率＝（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/本組總例數(shù)×100%。

1.5.2 血流動力學(xué)檢查。所有患者入院當(dāng)日進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查。采用德力凱EMS-9 TCD儀檢測雙側(cè)椎動脈（VA）、基底動脈（BA）血流動力學(xué)指標(biāo)，包括收縮期峰值血流速度、平均血流速度、搏動指數(shù)、阻力指數(shù)。治療2周后再次復(fù)查以上指標(biāo)，對2組治療前、后雙側(cè)VA和BA平均血流速度進(jìn)行比較。

1.6 安全性評價(jià)

所有患者于入院次日晨行實(shí)驗(yàn)室檢查（包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等），治療結(jié)束后復(fù)查，如有特殊變化隨時檢查。在治療期間，每日監(jiān)測不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以x ±s表示，組間、組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

患者入院時均有不同程度的眩暈，同時伴有視物成雙、口唇麻木、四肢無力、平衡障礙等癥狀之一。經(jīng)治療2組患者癥狀均有緩解，2組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組臨床療效比較（n）Tab 1 Comparison of clinical efficacies between two groups（n）

2.2 血流動力學(xué)變化

對照組與法舒地爾組治療前、后BA、左側(cè)VA、右側(cè)VA平均血流速度如表2所示，且2組TCD波譜多為高阻力型（分別為86.4%和84.7%）。發(fā)現(xiàn)單側(cè)椎動脈彩色信號缺如者5例，法舒地爾組3例，對照組2例；4例患者單側(cè)椎動脈發(fā)育不全，法舒地爾組與對照組各2例。治療前，2組BA、左側(cè)VA、右側(cè)VA平均血流速度無明顯差異（P＞0.05）；治療2周后，法舒地爾組BA、左側(cè)VA、右側(cè)VA平均血流速度均明顯增加（P＜0.01），對照組BA、左側(cè)VA、右側(cè)VA平均血流速度亦增加（P＜0.05），但不如法舒地爾組相應(yīng)動脈平均血流速度增加明顯（P＜0.05），詳見表2。

2.3 不良反應(yīng)

表2 2組治療前、后平均血流速度比較Tab 2 Comparison of the mean blood flow velocity between two groups before and after treatment

2組均未發(fā)現(xiàn)明顯血液指標(biāo)異常。法舒地爾組皮膚發(fā)熱感2例，顏面潮紅3例，頭痛1例；對照組惡心5例，頭疼、頭暈4例，顏面潮紅7例，輸液局部皮膚瘙癢2例。減慢輸液速度后上述癥狀逐漸消失，均能耐受而繼續(xù)服藥。無一例停藥或改變治療方案。

3 討論

后循環(huán)又稱椎-基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓。PCI是臨床常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%[1]。頭顱MRI彌散加權(quán)成像發(fā)現(xiàn)，約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變，但確有部分PCI患者的臨床癥狀持續(xù)24 h以上，而神經(jīng)影像未能發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死灶。本研究發(fā)現(xiàn)，非TIA非梗死性PCI患者椎-基底動脈系統(tǒng)平均血流速度降低；應(yīng)用法舒地爾能有效地緩解非TIA非梗死性PCI患者癥狀，安全性高，較丁咯地爾療效顯著。

隨著臨床研究的深入和研究技術(shù)的發(fā)展[1，4]，目前發(fā)現(xiàn)：（1）栓塞是PCI的最常見發(fā)病機(jī)制，約占40%。常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠(yuǎn)端。椎動脈顱內(nèi)段栓塞常常導(dǎo)致小腦梗死；基底動脈遠(yuǎn)端栓塞導(dǎo)致小腦上部、中腦、丘腦以及大腦后動脈區(qū)域梗死。（2）動脈粥樣硬化性狹窄是PCI最常見的血管病理表現(xiàn)，其機(jī)制包括大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成、動脈源性栓塞、動脈夾層等。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段。（3）穿支小動脈病變，有脂質(zhì)透明病、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變等損害好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。本研究應(yīng)用頭顱MRI彌散加權(quán)成像技術(shù)，排除椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死后，應(yīng)用TCD檢測基底動脈和雙側(cè)椎動脈血流速度發(fā)現(xiàn)，非TIA非梗死性PCI患者基底動脈和雙側(cè)椎動脈平均血流速度降低，TCD波譜分析顯示2組患者多為高阻力型，提示血流阻力增加。應(yīng)用法舒地爾和丁咯地爾后，基底動脈和雙側(cè)椎動脈平均血流速度增加，同時患者癥狀緩解。考慮到2種藥物具有明顯的擴(kuò)血管作用，而且短期應(yīng)用情況下，能改善造成血流阻力增高的其他病因的可能性不大，故認(rèn)為鹽酸法舒地爾能通過改善微血管痙攣緩解部分PCI患者的臨床表現(xiàn)。非TIA非梗死性PCI患者存在顱內(nèi)微血管痙攣，微血管痙攣造成的血流阻力增加可能是PCI病因之一。

鹽酸法舒地爾作為一種新型的鈣離子拮抗藥和Rho激酶抑制劑，能通過多種途徑，有效保護(hù)腦組織，防止神經(jīng)功能缺損[2，5～7]。丁咯地爾主要是通過阻斷α2腎上腺素受體來松弛血管平滑肌，降低血管阻力并有效提高微循環(huán)灌注，另外還有較弱的鈣拮抗作用。本研究顯示，鹽酸法舒地爾療效明顯優(yōu)于丁咯地爾，可能與其強(qiáng)大的Rho激酶抑制作用有關(guān)。同時，應(yīng)用法舒地爾的不良反應(yīng)較輕，而丁咯地爾的不良反應(yīng)較多，可能與其治療指數(shù)窄，毒性反應(yīng)嚴(yán)重有關(guān)，曾有丁咯地爾致患者死亡的報(bào)道[8]。

本研究不足之處在于觀察樣本數(shù)量較少，未能統(tǒng)計(jì)非TIA非梗死性PCI患者在所有PCI患者所占比重，可能存在偏倚；觀察時間及指標(biāo)仍不完善；而且PCI病因復(fù)雜，單純應(yīng)用TCD檢測血流速度亦為方法學(xué)不足之處。本研究結(jié)果有待于進(jìn)一步證實(shí)。

總之，本研究提示非TIA非梗死性PCI患者椎-基底動脈系統(tǒng)平均血流速度降低，顱內(nèi)微血管痙攣所致的血流阻力增加可能是其病因之一；鹽酸法舒地爾能通過改善微血管痙攣緩解部分PCI患者的臨床表現(xiàn)，療效確切，安全、有效。

[1] 中國后循環(huán)缺血專家共識組.中國后循環(huán)缺血專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2006，45（9）：786.

[2] 魏 欣，王賀波，郎靜芳.不同時期應(yīng)用鹽酸法舒地爾對急性腦梗死的臨床研究[J].中國藥房，2009，20（20）：1 571.

[3] 盧 欣，田少華.丹紅注射液治療后循環(huán)缺血性眩暈的療效觀察[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（7）：620.

[4]Caplan LR，Wityk RJ，Glass TA，et al.New England Medical Center Posterior Circulation registry[J].Ann Neurol，2004，56（3）：389.

[5] 張力明.鹽酸法舒地爾治療急性腦梗死的臨床療效分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2008，28（4）：94.

[6] Danton GH，Dietrich WD.Inflammatory mechanisms after ischemia and stroke[J].J Neuropathol Exp Neurol，2003，62（2）：127.

[7] 羅 潔，閔 蘇.新型腦、心血管活性藥——法舒地爾[J].中國新藥與臨床雜志，2006，25（12）：941.

[8] 佚 名.法國撤市300 mg的丁咯地爾片劑[J].中國藥物警戒，2007，4（1）：55.