西安市藥店人員抗菌藥物銷售的知信行調查與干預策略研究

方 宇，吳超超，楊世民，姜明歡，閆抗抗，馮變玲，陳文娟，郭佳棟（西安交通大學醫學院藥學系藥事管理教研室，西安市 710061）

1999年，我國出臺了《處方藥與非處方藥分類管理辦法》，正式推行藥品分類管理制度。自2004年7月1日起，抗菌藥物在藥店必須憑處方銷售，這一措施對零售藥店的抗菌藥物規范化管理提出了更高的要求，也成為了遏制抗菌藥物濫用的有效手段之一。但是，當前我國藥店不憑處方銷售抗菌藥物的情形依然十分普遍，據一項調查[1]顯示，在藥店的抗菌藥物銷售中，口服抗菌藥物的持方購買率不足10%。藥店違規銷售抗菌藥物既有宏觀方面即法制、體制和機制的問題，也有微觀方面如消費者、藥店等因素的影響。宏觀而言，我國藥品分類管理尚未上升到法規層面，現有規章強制約束力不夠，藥店違法成本過低；我國尚未推行“醫藥分家”，持方外購并未形成常態，抗菌藥物違規銷售的深層次體制、機制矛盾有待破除，憑醫師處方購買抗菌藥物這一政策的貫徹力度仍顯不夠[2]；現有抗菌藥物銷售的監管機制仍不夠完善，監管不到位的問題依然存在，對違規銷售抗菌藥物行為的即時查處難度大。微觀而言，消費者不憑處方購買抗菌藥物的習慣尚難在短期內得以糾正[3]，藥店經營者對于抗菌藥物銷售工作的認識以及藥店工作人員的抗菌藥物銷售行為，在抗菌藥物銷售終端起著主導作用[4]。知信行（Knowledge，Attitudes，and Practices，KAP）調查是研究受訪者對于某種事物的知識、態度以及行為影響的一種調查方式[5]，是醫藥衛生政策領域的一種常用研究方法。在以上眾多層面的因素中，本研究僅選取藥店工作人員為研究對象，考察其抗菌藥物的知識、態度和行為與抗菌藥物銷售之間的關系，進而針對藥店人員提出有針對性的干預策略，以促進抗菌藥物的規范化銷售。

1 資料與方法

1.1 研究資料

以西安市9區4縣零售藥店中在崗的藥學專業技術人員及相關工作人員為研究對象，包括駐店藥師、執業藥師、從業藥師以及柜臺銷售人員或店員等。本研究為初探性研究（Pilot study），預訂樣本量為300份。2011年4－6月間開展問卷的發放和回收，一般采取當場發放、填寫并回收的方式，部分問卷由受訪者填答后約定時間隔日收回，如有缺項及時要求補填。共發出KAP調查問卷300份。4名調查員均為在校藥學或制藥工程專業大四學生，都經過集中培訓。正式調查前，在西安市區內10家藥店進行預調查，共發出預試問卷10份，根據預試結果調整問卷個別題項的用語，并使調查員進一步熟悉調查流程。

1.2 研究方法

1.2.1 研究假設 藥店人員的抗菌藥物用藥行為與其人口統計學狀況、抗菌藥物知識、使用抗菌藥物的態度之間具有相關性。

1.2.2 測量問卷 采用KAP問卷來測量，驗證假設。測量問卷包括5個部分。第1部分：受訪者基本信息（性別、年齡、受教育程度、執業類別、工作年限以及所在藥店的類型等）。第2部分：受訪者的抗菌藥物用藥行為，包括3個題項（P7：在過去1周內，您為在藥店購買抗菌藥物的患者提供過用藥咨詢嗎？P8：在過去1周內，您向無處方的患者銷售過抗菌藥物嗎？P9：在過去1周內，您在藥店接待過持醫院處方購買抗菌藥物的患者嗎？）。第3部分：對受訪者抗菌藥物知識的調查，設置5個問題（K11：抗菌藥物對治療什么感染起作用？K12：大多數的感冒、咳嗽和流感是由病毒還是由細菌引起的？K13：您知道使用抗菌藥物可能會給自己和他人帶來風險嗎？K14：您認為使用抗菌藥物可能帶來什么風險？K15：您主要通過哪些途徑了解抗菌藥物的知識？）。第4部分：調查受訪者對使用抗菌藥物的態度，包括3個題項（A10：患感冒、咳嗽或者出現流感癥狀后，如果不使用抗菌藥物則會使病情持續的時間更長。A16：患者無處方購買抗菌藥物時，藥師應該拒絕調配。A17：患者無處方購買抗菌藥物時，您會怎么做？）。第5部分：開放式問題，即“您對于改善藥店抗菌藥物銷售和使用水平的意見和建議”。其中，A10、A16采用5點李克特量表賦值，“非常不同意”至“非常同意”分別賦值－2、－1、0、1、2；P7、P8、P9采用語義差異量表測量，分別設置選項“經常有”、“偶爾有”和“沒有過”。其余題項則設置相應選項供單選或多選。

1.2.3 數據收集與統計學方法 對回收的問卷逐項進行檢查，剔除缺失項大于4項的問卷。對有效問卷進行編碼，然后采用SPSS 17.0統計軟件進行數據的錄入，缺失項選擇“忽略缺失項”選項。統計分析如下：①描述性統計。分別對人口統計學資料、抗菌藥物使用知識、態度和行為進行描述性統計，采用頻數、百分率、均值、標準差等表述結果。對于問卷的第5部分開放式問題，運用內容分析法（Content analysis）進行分析，整理問卷中受訪者提及3次以上的意見或建議。②Logistic回歸分析。開展抗菌藥物銷售行為影響因素的研究，即以P7作為因變量，藥師的人口統計學資料、態度A10和A16以及知識K12、K13作為自變量進行Logistic回歸分析，分析各因子對受訪者抗菌藥物銷售行為的影響。

2 結果

2.1 基本情況

共發放問卷300份，回收問卷238份，回收率為79.3%。回收問卷中無缺項4項以上情形，不剔除問卷，有效回收率仍為79.3%。受訪者及藥店的基本信息見表1。

由表1可見，受訪者大多為女性（81.5%），反映目前藥店一線工作人員多為女性。受訪者工作年限以10年以下者居首（71.8%）。受訪者中執業藥師僅占8%，從業藥師為7.1%，高達84.9%的人員是店員或其他工作人員，反映出西安市藥店在職藥師比例偏低。藥店工作人員大多為中專、大專，學歷水平總體不高。

2.2 藥店人員KAP描述性統計結果

2.2.1 藥店人員抗菌藥物知識統計 對于K11題項，70.2%的受訪者選擇“細菌感染”；對于K12題項，83.2%的受訪者回答“病毒”；在K13題項的選擇中，89.9%的受訪者認為“知道使用抗菌藥物會給自己或他人帶來風險”。以上結果表明，大部分藥店工作人員對抗菌藥物所起的治療作用、感冒常識和抗菌藥物用藥風險均有較為正確的認識。

進一步詢問受訪者對抗菌藥物風險和知識來源的認知情況，K14和K15題項填答結果詳見圖1、圖2。

對于抗菌藥物可能帶來的風險，選擇比例較高的為“導致過敏反應”（82.8%）和“造成細菌耐藥”（82.4%），而對“增加治療成本”的認同度較低（48.3%）。受訪者抗菌藥物知識的最主要來源為專業報刊書籍（85.3%），其次為各類宣傳材料（65.5%），網絡也是主要信息來源之一（61.3%）。雖然受訪者的知識來源渠道較為專業，但對于抗菌藥物濫用可能導致治療成本增加這一“隱性”風險認識不足，也間接說明應進一步提升藥店人員對于抗菌藥物的全面、科學認識。

表1 受訪者的基本信息（n＝238）Tab 1 General dataof the respondents（n＝238）

圖1 受訪者對抗菌藥物用藥風險的認知Fig 1 Respondents’perception of antibiotic use risk

圖2 受訪者抗菌藥物使用知識的來源途徑Fig 2 Respondents’knowledge sources of antibiotic use

2.2.2 藥店人員抗菌藥物銷售行為統計 對藥店人員的抗菌藥物銷售行為進行統計，89.1%的工作人員曾在過去1周內向患者提供過用藥咨詢；75.2%的受訪者在過去1周內向無處方的患者銷售過抗菌藥物，95.4%的受訪者表示在過去1周內接待過持醫院處方購買抗菌藥物的患者。表明大部分藥店人員提供過用藥咨詢，也接待過持方外購的患者，但受訪藥店中無處方銷售抗菌藥物的情況較為普遍。

2.2.3 藥店人員抗菌藥物銷售態度統計 對受訪者抗菌藥物使用態度進行統計，A10和A16的統計結果見表2；A17的統計結果見圖3。

表2 受訪者對于使用抗菌藥物的態度Tab 2 Respondents’attitudes to antibiotic use

圖3 受訪者對無處方銷售抗菌藥物的態度Fig 3 Respondents’attitudes to selling of antibiotic without a prescription

由表2可見，A16選項均值為3.28，大于3，表明受訪者對于無處方應拒絕出售抗菌藥物的態度較為積極，但此態度與其出售抗菌藥物的行為相矛盾。出現這一矛盾的原因可能在于：藥店工作人員在主觀上對于抗菌藥物應憑處方銷售持較為科學的態度，但在客觀上卻屈從于藥店經營者的意志，而藥店間激烈競爭的外部壓力等，會進一步促使藥師違背主觀意志轉而選擇違規銷售抗菌藥物。另外，受訪者對于抗菌藥物與感冒之間的關系認識一般（均值2.89，小于3）。

由圖3可見，當患者無處方要求購買抗菌藥物時，藥店人員拒絕銷售的比例只占39.9%，而不憑處方出售或變相出售的比例合計達60.1%。受訪者雖然較為認同“無處方時藥師應拒絕出售抗菌藥物”，但在遇到具體的無處方顧客時，大多數仍然會選擇出售或變相出售抗菌藥物。

2.3 藥店人員行為與人口統計學資料、知識和態度的多元Logistic回歸分析

藥店人員行為P8與人口統計學資料、知識（K12和K13）和態度（A10和A16）的多元Logistic回歸分析結果見表3。

表3 受訪者抗菌藥物銷售行為與其人口統計資料、知識和態度的Logistic回歸Tab 3 Logistic regression analysis of effect of demographics，knowledge，and attitudes on antibiotic selling behavior

由表3可見，工作年限是藥店工作人員不憑處方出售抗菌藥物的影響因子（P＝0.003），工作年限越短，越傾向于不憑處方出售抗菌藥物。一般而言，低年資的藥店工作人員專業知識不夠豐富，尤其是欠缺足夠的實踐經驗，對于抗菌藥物銷售的認識尚不全面，容易出現違規銷售行為。而藥店工作人員無處方銷售抗菌藥物的行為與性別（P＝0.761）、年齡（P＝0.493）、教育程度（P＝0.174）、執業類別（P＝0.511）、所在藥店類型（P＝0.053）均無顯著性相關。

另外，態度A16、知識K12也是藥店工作人員不憑處方出售抗菌藥物的影響因子（P＝0.006或P＝0.028）。

2.4 定性資料分析匯總結果

采用內容分析法概括238份問卷中具有共性的意見或建議，結果為：1）藥店工作人員普遍反映獲取抗菌藥物知識的來源比較單一，且系統性不夠，建議加強對藥店人員抗菌藥物知識和相關法律法規的培訓；2）目前患者或顧客中有相當一部分人仍然存在抗菌藥物使用的誤區，應面向公眾開展抗菌藥物用藥知識及其副作用的宣傳教育工作，這是提高抗菌藥物合理使用水平的簡便快捷途徑之一；3）藥店藥師要更為主動地向患者介紹抗菌藥物知識，這樣就能夠減少患者主動要求購買和使用抗菌藥物的頻率；4）藥店應加強行業自律，自覺嚴格執行“抗菌藥物憑處方銷售”制度。

3 討論與建議

（1）本次調查問卷中，對于“最近1周是否向無處方患者銷售過抗菌藥物”這一行為的調查較為敏感，被調查者可能會出于各種顧慮而選擇與實際情況有出入的答案。因此，在問卷設計時，將備選項細化為“A.經常有、B.偶爾有、C.沒有過”，最終數據處理時，將A、B合并視為“有過”。另外，如果是當面填答回收問卷，則當受訪者填至此題項時，調查者特別強調此次調查的學術性，力求填答結果與真實行為相符。

（2）結合以上調研結果，就改進藥店工作人員抗菌藥物銷售知識、態度與行為提出如下干預策略：

第一，藥監部門加大執法力度，著力規范藥店抗菌藥物銷售和使用行為，并配以相應的獎懲措施，切實保證政策的嚴肅性和威懾性。進一步規范抗菌藥物零售市場，實行藥店抗菌藥物薄利銷售政策，扭轉部分藥店銷售抗菌藥物的逐利行為。

第二，加強藥店在崗工作人員的抗菌藥物知識培訓，尤其是針對工作年限較短的人員，通過參加繼續教育、知識講座、集中培訓等多種形式，完善其抗菌藥物合理使用知識。在實際銷售過程中，嚴格執行藥師處方審核把關制度，對相關人員抗菌藥物推薦和銷售行為進行量化考核，對于違規銷售次數超過一定范圍的進行預警和通報批評，情節嚴重的取消其處方調配資格。

第三，加大對抗菌藥物用藥知識和副作用的宣傳力度，特別是利用受眾面廣泛的媒介進行宣傳，如制作抗菌藥物合理使用的科教節目在電視、廣播的黃金時段播放，在大眾報紙上開辟健康教育專欄等，力促抗菌藥物知識在公眾中的普及。

4 結論

大部分受訪藥店人員對抗菌藥物治療作用、感冒常識和抗菌藥物用藥風險均有較為正確的認識，但對抗菌藥物濫用可能導致治療成本增加這一風險認識不足。藥店人員抗菌藥物知識的最主要來源為專業報刊書籍。大部分受訪者均在過去1周內向無處方的患者銷售過抗菌藥物，他們雖然較為認同抗菌藥物應憑處方銷售，但在實際銷售過程中，大多數仍然會選擇出售或變相出售抗菌藥物。工作年限是藥店工作人員抗菌藥物銷售行為的影響因子，其對無處方應該拒絕調配抗菌藥物的態度和對大多數感冒咳嗽是由病毒引起還是細菌引起的認知也是抗菌藥物銷售行為的影響因子。

（致謝：衷心感謝陜西省食品藥品監督管理局藥品認證中心奚軍偉老師對課題現場調研提供的大力協助，感謝西安市各受訪藥店對本次調查的積極配合！）

[1] 中國藥店編輯部.口服抗菌藥物：持方購買率低于10%[J].中國藥店，2004，4（3）：8.

[2] 楊世民.對我國零售藥店憑處方銷售抗菌藥物的認識與建議[J].中國藥房，2004，15（4）：196.

[3] 羅 佳，尹 桃，李湘平，等.藥店顧客抗菌藥自我藥療行為調查[J].藥物流行病學雜志，2010，19（4）：185.

[4] 中國質量萬里行編輯部.太原藥店普遍違規出售抗菌藥物[J].中國質量萬里行，2010，7：4.

[5] Das BP，Deo SK，Jha N，et al.Knowledge，attitudes and practices（KAP）regarding the management of diarrhea by pharmacists and licensed drug sellers in eastern Nepal[J].Southeast Asian J Trop Med Public Health，2005，36（6）：1 562.