改良 Sugiura手術治療門靜脈高壓癥 26例

孟計辰

改良 Sugiura手術治療門靜脈高壓癥 26例

孟計辰

門靜脈高壓癥；斷流術；改良 Sugiura手術；青木春夫式手術；食管下段

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例患者均為肝炎后肝硬化、門靜脈高壓癥、脾功能亢進,胃鏡診斷有中、重度胃底食管下段靜脈曲張。按手術方式分為:A組 32例,男 23例,女 9例；年齡 43～67歲；B組 26例,男 18例,女 8例；年齡 53～68歲；A組行青木春夫式斷流術,胃底漿肌切開黏膜下血管縫扎離斷縫合術,B組行改良Sugiura手術,肝功能 child分級 A級 41例,child分級 B級 17例,經保肝等治療后所有B級17例均達到 A級。全部 58例患者都行脾切除和食管下段、賁門胃底周圍血管離斷術。全部患者有重度脾腫大和脾功能亢進癥及上消化道出血史。

1.2 手術方法 全部采用左肋緣下斜切口,常規方法行脾臟切除術。完全離斷結扎胃底賁門食管下段周圍的血管,包括冠狀靜脈及其食管支和高位食管支、胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈；結扎胃左動脈、胃短動脈、胃網膜左動脈和胃后動脈。并切斷迷走神經主干,離斷高位食管支將賁門以上的食管游離 8～10 cm。A組行青木春夫式手術,在賁門下 3～4 cm處將胃底漿肌切開黏膜下血管縫扎離斷縫合術。B組行改良 Sugiura手術在胃體部大彎側的胃前壁做約 3 cm的切口,經此切口置入26號管型胃腸吻合器,在賁門上 3～4 cm處用 7號絲線將食管扎緊縛于胃腸吻合器中心干上,調整間距到達指定的擊發位置為止,橫斷食管并同時吻合。退出管型吻合器后,關閉胃體部切口。在賁門周圍把橫隔腹膜與胃底漿肌層縫合兩針,于賁門和脾窩處各置 1引流管,手術結束。

1.3 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術并發癥和病死率比較 術后并發癥:A組胃內出血 4例,表現為胃管內引流出血性液 2 d,給予止血藥,抑制胃酸,胃內注入腎上腺素鹽水等保守治療出血停止考慮為胃黏膜出血。大量腹水 A組 6例 B組 2例,均為肝功能 B級患者,經保肝、補充白蛋白等治療后消退,切口一期愈合。A組手術并發癥和病死率均高于 B組(P＜0.05)。見表 1。

表1 2組手術并發癥和病死率比較 例(%)

2.2 治療效果 療效判定以肝性腦病、近期再出血率、食管下端靜脈曲張消失率、肝功能回復、脾功能亢進癥狀消失為標準。全部患者得到隨訪,隨訪時間最長 6年,最短 8個月。A、B 2組均無肝性腦病。全部患者肝功能都有不同程度的改善,白細胞和血小板正常,脾功能亢進表現完全消失。再出血 A組 4例(12.5%),B組無再出血。食管下段靜脈曲張消失 A組 20例(62.5%),B組 22例(84.6%)。B組吞咽困難 2例,脾靜脈血栓形成延至門靜脈1例,術后 46 d出現大量腹水,經抗凝、活血,利尿、營養支持治愈。

3 討論

分流術是最早用于治療門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血手術,具有降壓效果滿意,食管靜脈曲張消失率、止血率及腹水消失率高等優點[1]。但可發生兩個嚴重并發癥,其一為門靜脈中未經解毒的血液直接進入體循環的肝性腦病,術后肝性腦病發生率在 36%以上[2]。其二是分流術減少了肝臟的門靜脈血灌注流量,肝供血減少,肝功能惡化,甚至肝功能衰竭。斷流術術式較多,青木春夫式斷流術被大家推崇,應用廣泛。門奇斷流術治療門靜脈高壓癥,主要優點為:(1)維持一定的門靜脈壓力,增加向肝門靜脈血灌注量。(2)斷流術直接針對門靜脈高壓癥導致的曲張出血的食管下段和賁門區的側支血管,止血效果確切。單純門奇靜脈斷流術行賁門周圍血管全部離斷,術后再出血率為 11%左右[3],尤其伴血管性大出血者,療效有待提高。

單純行賁門周圍血管離斷術而不處理食管壁反常血流和曲張靜脈,無法真正達到徹底斷流,是術后遠期食管下段靜脈曲張復發和再發血管性大出血的主要原因。有學者提出經腹行脾切除及賁門周圍血管離斷,切斷迷走神經,幽門成形,經胸離斷下肺靜脈以下的食管旁有側支血管[4]。食管下段離斷再吻合,大大降低了手術后再出血可能。Sugiura手術范圍廣泛,斷流徹底,手術效好,但其手術創傷較大,手術死亡率較高,故只宜對肝功能良好的,全身情況較佳的患者施行,國內多為肝炎肝硬化患者,故應用不普遍。后國內外學者對Sugiura原術式作了改進,特別是管形胃腸吻合器的臨床應用,使得經腹食管橫斷吻合更為容易[5]。改良Sugiura手術使門靜脈高壓癥的手術斷流徹底、效果更好。

門奇斷流術后,再發食管胃底曲張靜脈破裂出血多因遺漏食管支和異位高位食管支而使斷流不徹底引起。胃冠狀靜脈的高位食管支一般于賁門上 4～6 cm處進入食管肌層。少數存在異位高位食管支,它們在賁門上約7～8 cm處進入食管肌層。為此,門奇斷流術中必須游離賁門上食管下段 8～10 cm。理想的手術效果應達到:防止出血效果好,再出血率低；術后肝功能影響小,肝性腦病發病率低；并發癥發生率低和死亡率低；生存質量高,遠期效果好。2組治療結果看B組近期再出血率、食管下端靜脈曲張消失率,肝性腦病發生率低于 A組。此外,B組術后并發癥少,病死率低,術后全部患者的肝功能均有好轉,說明改良Sugiura手術治療肝炎后肝硬化性門靜脈高壓癥的療效令人滿意[6],手術操作不復雜,使用管型胃腸吻合器橫斷食管的同時又完成了重新吻合,操作簡便而迅速。賁門周圍把橫隔腹膜與胃底漿膜層縫合數針以達到覆蓋減張作用。

改良Sugiura手術無吻合口瘺及吻合口狹窄的發生,B組吞咽困難 2例考慮為食管吻合口處狹窄,經造影和胃鏡檢查發現造影劑通過順利、胃鏡通過順利吻合口處無狹窄。手術后的脾門靜脈血栓形成是因為脾切除后血小板增多,胃底食管下段血管離斷后門靜脈血流緩慢的原因。血小板一般在 600×109/L以上時需要藥物干預。

改良Sugiura手術要嚴格掌握適應證與禁忌證。適應證:(1)肝功能 child分級為 A級及B級；(2)有上消化道出血史經胃鏡或鋇餐證實有食管胃底靜脈曲張；(3)有門靜脈高壓手術而再次發生出血者。禁忌證:(1)有重要臟器功能障礙不能手術的；(2)有門脈高壓但無食管胃底靜脈曲張的；(3)肝功能child分級為C級,明顯腹水級黃疸者。

1 朱兆紅,王海,馬良龍.門靜脈高壓癥手術方式及療效分析.河北醫藥,2010,32:1068-1069.

2 黃志強,黎鰲,張肇祥主編.外科手術學.第 1版.北京:人民衛生出版社,1994.839.

3 何強,梁力建.斷流術治療門靜脈高壓癥的療效分析.中華普通外科雜志,2005,20:221-223.

4 黃延庭.門靜脈高壓癥的血流動力血變化級臨床意義.普外臨床,1995,10:296-298.

5 馬憂剛,陳化,吳孟超.改良 Sugiura手術治療門靜脈高癥的療效評價.中華普外科雜志,2002,17:135.

6 陳小勛,林源,雷春芳,等.門奇靜脈斷流術與改良 Sugiura術治療門靜脈高壓癥的比較.中國普通外科雜志,2006,15:14-16.

R 657.34

A

1002-7386(2011)01-0096-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.01.055

052160 河北省藁城市中西醫結合醫院外科我院自 1995年以來用斷流術治療肝炎后肝硬化所致的門靜脈高壓癥患者 58例,2002年以來有 26例為改良 Sugiura手術,治療效果良好,總結如下。

2010-09-10)