淺談內科見習病例討論中的一點帶教體會①

鄧舒妮

(肇慶醫學高等專科學校內科教研室 廣東肇慶 526020)

淺談內科見習病例討論中的一點帶教體會①

鄧舒妮

(肇慶醫學高等專科學校內科教研室 廣東肇慶 526020)

臨床見習是連接學生理論和臨床實踐之間的重要橋梁,傳統的傳統的見習方式是學生分組進行病史采集,體格檢查,然后集中討論。本人嘗試打破一貫的病例討論方式,病例討論采用一些誤診病例,然后讓學生去“挑毛病”,結果同學們的積極性普遍提高,收到良好的學習效果。

臨床見習 病例討論 誤診

臨床見習是教學過程中的重要組成部分,其目的是通過典型病例(或標準化病人)的癥狀、體征,加深課堂理論教學的理解和掌握,彌補課堂單純理論教學的不足。同時使學生樹立高尚的醫療道德風尚,初步學習和培養臨床思維方法,分析問題、解決問題的能力,了解和熟悉各種常見病、多發病的診療,以及急、難、重癥的基本診療原則,從而為臨床畢業實習及實現由醫學生向醫務工作者的轉化,打下良好的基礎。

臨床見習與課堂的理論課教學不同,與臨床實習也有一定的區別,教學對象是進行實習前的醫學生,特點是已經接受臨床理論知識,但缺乏臨床實踐。臨床見習教學是將理論與臨床實際相結合的第一步,是學生臨床實踐開始的重要一環,也是理論教學與臨床實習的橋梁。一般學生在這個階段好奇心強、積極性高。這個時期學生可以直接與病人接觸,大多極感興趣,學習的主動性和積極性很高,并且學生在臨床見習所學知識最直觀、最實用,印象最深刻。

傳統的見習方式是學生分組進行病史采集,體格檢查,然后集中討論,目前病例討論討論的主要方法是帶教老師給出病人的主訴,現病史和輔助檢查結果,讓學生推理出診斷和治療原則。據本人觀察,這種討論方式在見習初期同學們的積極性很高,都爭著發言,能收到很好的效果,但到了后期同學們就像泄了氣的皮球,沒有半點活力了,因為他們已經厭倦了這種討論方式。因此,臨床教師應因勢利導,改進臨床見習帶教方式和方法,以提高臨床教學質量,保證臨床見習效果。于是本人嘗試改變一貫的病例討論方式,在平時的臨床實踐中收集了一些誤診的病例。舉例如下。

病例:患者男性,22歲,因”嘔血3個h“入院。患者3h前無明顯誘因出現嘔血,量約30mL,無嘔吐胃內容物,無腹痛,無排黑便,無特殊不適。入院體查:神情,雙側瞳孔等圓等大,心肺腹體查無異常,四肢肌力肌張力正常,無作輔助檢查,接診醫生擬“上消化道出血”予西咪替丁,奧美拉唑等制酸,護胃治療,2h后患者再次嘔血1次,約20mL,家屬告知該醫生,該醫生查看病人后未作處理,2h后,家屬發現患者呼之不應,再次告知醫生,查體:神志模糊,雙側瞳孔對光反射遲鈍,左側肢體肌力0級,考慮腦血管以外,馬上行頭顱CT檢查,示:基底節出血約40mL。遂轉神經外科手術治療。問題:你對該醫生的診療工作有那些異議？

同學們接到病例后非常積極,A同學說醫生沒有對病人作輔助檢查,B同學說醫生對病人的病史采集不夠仔細,C同學說醫生在病人再次出現吐血的情況下沒有進一步作體格檢查和輔助檢查……。顯然同學們對這種“挑毛病”的討論方式非常感興趣,幾乎每個同學都發了言。所以筆者認為,以這種方式進行討論可以綜合了病史采集、體格檢查等的診斷知識,培養學生辨證的臨床思維,也是從傳統醫學模式過渡循證醫學模式的一種教學方法。另外,在對一些誤診病例的討論過程中還會開展很多關于醫德醫風的討論,在當今如履薄冰的醫療環境下,顯然是一堂很好的風險教育課。而傳統的病例討論方式,特別是到了后期,學生基本是沒有積極性,詢問病史隨便問兩三個問題,查體也馬馬虎虎,有的甚至一開始就問患者得的是什么疾病,根本失去了病例討論的意義。因此,我的體會是:(1)所選病例要典型、難度適中,一般以常見病例為好;(2)所選病例要有真實性,這樣才能給學生留下深刻的印象;(3)充分發揮學生的主體作用,每次病例討論自始至終都要學生主動積極參與;(4)充分發揮教師的主導作用,引導學生進行討論,并及時糾正學生的錯誤,討論結束時教師要作歸納總結,并且有目的有重點地介紹新知識、新成果,拓展學生的知識領域。

表 1兩組學生診斷學、內科學考試成績比較(±s)

表 1兩組學生診斷學、內科學考試成績比較(±s)

實踐證明,本人帶教2個臨床班級,一個是普通班,一個是實驗班,普通班為對照組(N=61人)是采取傳統的病例論討論方式,而實驗班為實驗組(N=59人)每次至少有一個誤診病例讓他們“挑毛病”。將實驗組和對照組學生成績采用SPSS 13．0軟件進行統計,使用￡一檢驗方法,以P≤0．05為差異有統計學意義,結果如表1。

表1顯示:2組內科成績及外科成績比較,P值均<0．05,具有統計學意義。由此說明采用“挑毛病”式病例討論以后,學生的診斷學、內科學科考試成績明顯提高。因此,以誤診病例為病例討論的見習模式有一下優勢。

(1)學生能夠在真實的誤診病例中進行探索學習,能激發學生的學習興趣,能充分調動學生學習的積極性,使學生“樂于學習,樂于探究”;(2)真正體現“以學生為中心”的理念。教學過程中,教師的角色發生了轉變,從原來的知識的傳授者轉變為課堂的組織者、學生探索問題的引導者。此教學法要求教師在課堂上既要嚴格按照預先的計劃進行教學,也應該靈活處理,及時為學生順利解決問題提供援助;(3)在這種教學模式下,學生可以在真實的情境中充分體驗從提出問題、分析問題、進行驗證到解決問題的全過程,培養學生科學的思維習慣和解決問題的能力,并在此過程中培養學生的學生間交流與合作的意識及客觀進行自我評價和相互評價的能力。

R-4

A

1674-0742(2011)05(a)-0132-01

2010-12-29

鄧舒妮:女,廣東,1980～,助教,本科,研究方向:臨床教育,單位:肇慶醫學高等專科學校,電子信箱:DENGSHUNI@21cn,com。