動力髖螺釘內固定與半髖關節置換治療老年人股骨轉子間骨折臨床對比分析

陳俊華 隋曉峰 趙松年

(遼寧省建平縣醫院骨二科 遼寧建平 122400)

動力髖螺釘內固定與半髖關節置換治療老年人股骨轉子間骨折臨床對比分析

陳俊華 隋曉峰 趙松年

(遼寧省建平縣醫院骨二科 遼寧建平 122400)

目的 對比動力髖螺釘內固定與半髖關節置換治療老年人股骨轉子間骨折的臨床效果,并分析優缺點。方法 2006年1月至2009年12月用動力髖螺釘(DHS)內固定治療49例,半髖關節置換治療31例,對手術時間、術中和術后出血量、下床活動時間、早期Harris評分及6個月、1年Harris評分、術后并發癥進行比較。結果 80例全部得到隨訪,時間12～48個月,平均20.6個月。2組間在手術時間和出血量比較差異無統計學意義(P＞0.05)。半髖關節置換組的術后臥床時間較動力髖螺釘(DHS)內固定組短;半髖關節置換組術后早期Harris評分較動力髖螺釘(DHS)內固定組高,2組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。6個月、1年Harris評分2組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術后并發癥發生率半髖關節置換組較動力髖螺釘(DHS)內固定組發生率低,2組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 對于A1.1、A1.2、A1.3、A2.1型老年人股骨轉子間骨折患者首選動力髖螺釘(DHS)內固定;骨折粉碎及骨質疏松嚴重的患者應選擇半髖關節置換。

股骨轉子間骨折 DHS 人工股骨頭 半髖置換

股骨轉子間骨折多發生于老年人,非手術治療因長期臥床更容易發生一系列并發癥,這些并發癥對高齡患者往往是致命的。因此,除非患者有絕對手術禁忌證,否則應首選手術治療。總結我科2006年1月至2009年12月對80例老年人股骨轉子間骨折采用動力髖螺釘(DHS)內固定和半髖關節置換治療,現對患者的手術情況、術后功能及并發癥等指標進行比較分析,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共80例病人,男32例,女48例;年齡70～87歲,平均81.8歲。骨折類型:A1型21例,A2型43例,A3型16例。其中:動力髖螺釘(DHS)內固定組49例,A1型15例,A2型29例,A3型5例;半髖關節置換組31例;A1型6例,A2型14例,A3型11例。并存病:高血壓21例,糖尿病11例,腦卒中后遺癥5例,老年慢性支氣管炎8例。

1.2 術前準備

入院后患肢皮膚牽引,了解傷前基本情況,完善相關檢驗。請內科會診協助治療內科疾病:控制血糖8.0mmol/L以下,血壓維持在150/90mmHg以下,血紅蛋白≥100g/L,白蛋白≥30g/L,手術前1d及術前1h靜脈滴注廣譜抗生素1次。

1.3 手術方法

動力髖螺釘(DHS)內固定:平臥位,牽引手法復位,經C型臂X線機透視確認復位滿意后消毒鋪巾。取患側股骨大轉子外側縱行切口,充分顯露股骨大轉子、股骨頸基部及股骨近端,在大轉子下2～3cm處用骨鉆鉆一小孔,放置導引角度定位器,選用130°的定位經骨孔放置導針。透視確定導針位置及進入頭頸中的深度,滿意后沿導針擴孔、攻絲,植入長度合適的滑動加壓螺釘,安裝套筒鋼板,推套筒鋼板滑入滑動螺釘尾端,骨折端加壓,并將鋼板與股骨干外側皮質緊貼,擰入皮質骨螺釘固定,在滑動加壓螺釘釘尾部擰入加壓尾釘,沖洗,關閉切口。

半髖關節置換:采用硬膜外或全身麻醉,患者取健側臥位,采用后外側切口,暴露股骨頸后截骨,保留股骨距約1.5cm,取出股骨頭,保留大、小轉子等較大骨塊,股骨髓腔銼擴髓后,以髓腔銼為支撐整復股骨距及大、小轉子骨折塊,用鋼絲“8”字捆扎固定。當失去小轉子標記時,前傾角的確認[2],以股骨通髁線前傾8～15°或髓腔最大長軸線旋前5°確定前傾角,辨認股骨矩頂端為假體圍領內端0°點;假體股骨頭中心應與解剖復位后的大轉子尖一致,假體長軸與股骨長軸一致,并于股骨距上做標記后取出髓腔銼,注入骨水泥,保持前傾15°插入人工股骨柄。對于累及小轉子下的轉子間骨折,可采用加長型人工股骨柄假體。沖洗后置負壓引流,關閉切口。

1.4 術后處理

術后可以給予鎮痛,患肢外展30°左右,穿防旋鞋,負壓引流48～72h拔出。術后常規應用低分子肝素鈣5000U每晚1次皮下注射7d,靜脈滴注廣譜抗生素7d。術后即開始指導患者逐步進行功能鍛煉。半髖關節置換的患者在術后1周內即可下地完全負重活動,而DHS患者則要根據術后X光片情況延遲到術后4周才拄拐下地部分負重活動。

1.5 統計學處理

應用SPSS 13.0統計學軟件進行分析。采用χ2檢驗或t檢驗。

2 結果

本組患者圍手術期及隨訪期間未發生死亡事件,80例患者獲得隨訪,時間12～48個月,平均20.6個月。動力髖螺釘(DHS)內固定組發生髖螺釘松動脫釘4例,髖內翻2例,切割股骨頭1例;內科并發癥3例肺部感染,2例泌尿系感染,4例出現Ⅰ°褥瘡,3例患者出現下肢靜脈血栓,經過抗凝、消腫等約3周治愈。半髖關節置換組1例患者出現下肢靜脈血栓,經過抗凝、消腫等約3周治愈。1例術后出現心律失常,藥物治療后正常。2例術后大腿疼痛,對癥處理1個月后緩解,未發生深部感染,假體脫位松動現象。2組手術時間術、中和術后出血量、下床活動時間、早期Harris評分及6個月、1年Harris評分、術后并發癥發生率見表1、2、3。

從表1中可以看出半髖關節置換組與動力髖螺釘(DHS)內固定組在手術時間和出血量及住院時間上無明顯差別,差異無統計學意義(t檢驗,P＞0.05);從表2中可以看出半髖關節置換組的術后下床時間較動力髖螺釘(DHS)內固定早,比較差異有統計學意義(t檢驗,P＜0.05);半髖關節置換組術后早期Harris評分較動力髖螺釘(DHS)內固定組高,2組間比較差異有統計學意義(t檢驗, P＜0.05),6個月、1年Harris評分2組間比較差異無統計學意義(t檢驗,P＞0.05)。從表3中可以看出術后并發癥發生率半髖關節置換組較動力髖螺釘(DHS)內固定組發生率低,2組間比較差異有統計學意義(χ2檢驗,P＜0.05)。

3 討論

股骨轉子間骨折多發生于老年人,非手術治療因長期臥床容易發生一系列并發癥,故基本已被放棄。在20世紀60年代,Horowitz報告轉子骨折采用牽引治療死亡率達34.6%,而采用內固定治療死亡率僅為17.5%[3]。而Chan和Gill[4]提出對高齡股骨轉子間骨折預計壽命在10年以上的病例,只要其身體情況可以耐受,可以選擇人工關節置換手術作為一種有效的治療方式。

DHS的基本原理是將滑動加壓螺釘插入股骨頭頸部以固定骨折近端,在其尾部套入一側方鋼板以固定骨折遠端,其滑動加壓螺釘加側方鋼板系統固定后承受大部分負荷直至骨折愈合;固定后股骨頸干角自然恢復、骨折端特別是股骨距部分可產生加壓力。因而DHS一度被作為治療股骨轉子間骨折的“金標準”。但骨折端骨質易吸收而導致股骨頸短縮;鋼板位于股股外側,力臂較長;且如股骨距粉碎骨折,內側缺乏支撐,股骨頭切割和髖內翻畸形發生率較高。對于反轉子骨折(A3型),因為進針點處于骨折線部位,不易固定。本組病例中A1型及部分A2型骨折患者術后功能恢復良好,骨折正常愈合,說明DHS對上述分型骨折是首選治療方法。

表1 手術創傷(±s)

表1 手術創傷(±s)

表2 關節功能(±s)

表2 關節功能(±s)

表3 術后并發癥發生率

選擇半髖關節置換,我們遵循的手術適應證:(1)70歲以上,傷前能獨立行走,患肢肌力＞3級;(2)嚴重骨質疏松,內固定容易失效者;(3)不能耐受長期臥床者;(4)AO分型A2.2型、A2.3型、A3.3型等骨折粉碎嚴重的不穩定型轉子間骨折,內固定難以獲得滿意療效;(5)合并股骨頭壞死或者病理性骨折;(6)不適合其它內固定方法或內固定失敗者。

半髖關節置換術后能早期迅速恢復行走功能,減少骨萎縮,改善全身情況,并有效預防股骨頭壞死、內固定失效等并發癥及因長期臥床而導致的肺部感染等。本研究中半髖關節置換組術后早期Harris評分較動力髖螺釘(DHS)內固定組高,而6個月、1年Harris評分2組間比較無明顯差異,證實半髖關節置換術能夠早期迅速恢復傷肢關節功能,遠期效果相當。在手術創傷方面與國內大多報道認為人工股骨頭置換術在手術時間及術后出血量上與內固定治療無明顯差異[5]相符。但是值得注意的是,骨水泥的使用對患者術中血壓有一定影響,如果患者的調節能力較差,血壓的下降有可能不可逆轉,此外,骨水泥的使用還會增加心肺及深靜脈栓塞等并發癥的危險[6]。

Simpson等[7]通過回顧性研究證實DHS的并發癥發生率為3%～15%,這些并發癥包括拉力螺釘從股骨頭切出及退釘、切割股骨頭穿入關節、鋼板斷裂等。在本研究中,動力髖螺釘(DHS)內固定組出現上述并發癥7例。崔鳳國等[8]指出在使用DHS治療不穩定骨折時,早期應在床上進行主動和被動功能鍛煉,下地時間和負重程度應根據患者的體質、骨折類型、骨質疏松程度和手術時內固定牢固情況來決定,否則易導致并發癥的發生。

在術后內科并發癥方面,動力髖螺釘(DHS)內固定組出現3例肺部感染,2例泌尿系感染,4例出現Ⅰ°褥瘡,3例患者出現下肢靜脈血栓,半髖關節置換組出現1例下肢靜脈血栓和1例心律失常。說明術后越早下床活動,功能訓練時間越短,從而可以更有效地減少臥床并發癥,恢復機體功能。Haentjens等[9]報告了37例平均年齡為82歲的股骨轉子部骨折患者,采用初次雙極人工股骨頭置換術,并且與同期42例內固定術比較,認為前者術后能早期活動,較早恢復傷前功能,而褥瘡、肺部感染、肺不張等較內固定組明顯減少。黃河等[10]使用人工股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折,認為對于高齡不穩定的粗隆間骨折患者,手術固然是希望能獲得與術前相同的功能活動,但其首要目的還是能提供給病人更多早期活動的條件,因此,人工股骨頭置換術是股骨粗隆間骨折內固定術較為合理的替代術式。尹慶偉等[11]使用加長柄人工雙極股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折,術后髖關節優良率為84.7%,認為加長柄人工雙極股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折的一種有效方法,但須嚴格掌握手術適應證和術中操作技巧。葉偉雄[12]認為骨水泥型半髖關節置換具有允許術后早期完全負重活動、并發癥發生率低和功能恢復滿意等優點,是治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折的較合理的手術方法。

綜上所述,結合臨床經驗及文獻報道,筆者總結為對于年齡相對較小、身體條件好、耐受手術強的A1.1、A1.2、A1.3、A2.1型股骨轉子間骨折患者,可以選用DHS作為首選治療方法;而對于年齡偏大、且骨折粉碎嚴重及骨質疏松十分嚴重,而且合并內科疾病,不宜長期臥床老年病人,為了讓患者盡早恢復活動能力,減少并發癥,應選擇半髖關節置換。總之,動力髖螺釘內固定與半髖關節置換都是治療老年人股骨轉子間骨折的有效方法,只是需要根據患者的具體情況選擇最佳的治療方案,做到個性化治療。

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Dynamic Hip Screw in Treatment with Hemiarthroplasty Intertrochanteric Fracture of the Elderly Compared

CHEN Junhua SUI Xiaofeng ZHAO Songnian
Department of Orthopaedics,Jianping County Hospital,Liaoning，Jianping 122400,China

Objective Comparison of dynamic hip screw fixation and hemiarthroplasty of intertrochanteric fractures of elderly patients with the clinical results, and analyze the advantages and disadvantages.Methods January 2006～December 2009 with a dynamic hip screw (DHS) fixation in 49 cases,half of hip arthroplasty in 31 cases,on the operative time, intraoperative and postoperative bleeding,time to get out of bed early Harris score and 6 months,1 year Harris score, postoperative complications were compared.Results All 80 patients were followed up for 12 to 48 months,an average of 20.6 months.Between the two groups in operative time and blood loss was no significant difference (P＞0.05).Hemiarthroplasty group after bed time than dynamic hip screw (DHS) fixation was shorter;hemiarthroplasty group of early postoperative Harris scores in dynamic hip screw (DHS) high internal fixation group,the difference between the two groups statistically significant (P＜0.05).6 months,1 year Harris score between the two groups was no significant difference (P＞0.05).Postoperative complication rate compared with hemiarthroplasty group dynamic hip screw (DHS) fixation group had low.Difference between the two groups was statistically significant(P＜0.05).Conclusion For the type A1.1、A1.2 type A1.3 type A2.1-based elderly patients with intertrochanteric fractures of the preferred dynamic hip screw (DHS) fixation; fractures and osteoporosis crushed to choose half of patients with severe hip joint replacement.

Femoral fracture;Dynamic hip screw;Femoral head;Semi-hip replacement

R687.3

A

1674-0742(2011)05(b)-0012-03

2011-03-04