應用知己能量系統軟件強化管理糖尿病患者效果觀察

代桂芝，沈 薔，曹桂麗

(北京市東城區社區衛生服務中心，北京 100010)

糖尿病是患病率最高的慢性病之一，已成為公共衛生服務體系的沉重負擔。目前，全球糖尿病發病率和死亡率仍在增高[1]。肥胖、不運動或少運動、不合理膳食等不良生活方式也是造成糖尿病的重要原因之一。單純性藥物治療、無量化的運動干預、飲食控制都不能取得滿意效果。觀察2010年1～12月在北京市東城區社區衛生服務信息系統內選取診斷明確的2型糖尿病患者143例，采用知己能量監測儀及其系統軟件即生活方式疾病防治系統軟件進行為期3個月的運動、飲食強化管理，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取符合1999年WHO診斷標準且在北京市東城區社區衛生服務信息系統登記的已確診2型糖尿病患者143例為觀察對象，年齡43～79歲，平均(63.07±7.68)歲，其中≥60歲96例，占67.13%；男性64例，占44.76%，女性79例，占55.24%。入組血糖標準為空腹血糖≤14 mmol/L，餐后血糖≤17 mmol/L。排除標準：(1)空腹血糖超過14 mmol/L者。(2)伴嚴重眼底病變。(3)合并嚴重的心腦腎疾病者。(4)運動功能障礙。(5)有認知功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 準備階段

1.2.1.1 護理人員培訓 參加管理的社區衛生服務站的護理人員經過國家醫學教育發展中心的集中理論和操作培訓，再經過耀華康業科技發展有限公司專業技術人員對社區護理人員進行有關知己能量監測儀及其系統軟件的設計原理和使用的培訓指導。經考核合格后參加此項工作。

1.2.1.2 選擇觀察對象 嚴格按照上述入組和排除標準選擇管理對象，保證患者的安全和管理質量。

1.2.1.3 管理材料 (1)北京耀華康業公司設計生產的UX-02型知己能量監測儀[產品標準：YZB/京0194-2004，注冊證號：京藥監械(準)2006第2210661號，專利號：200520018345]：該儀器根據人體運動學原理，使用加速度傳感器，通過運動傳感，經過微型處理器分析、計算、處理，來監測人體運動時所消耗的能量，并將其以熱量千卡的數字形式直觀地顯示在液晶顯示屏上，為使用者及時了解運動量提供科學的依據。其外形類似以往使用的BP機，方便佩戴。具有監測運動消耗量、定時提醒患者運動是否達標、詳細記錄、存儲患者每天運動時間、強度等運動數據和傳輸功能，通過“生活方式疾病綜合防治系統軟件”進行分析，以曲線圖形和數字的形式直觀表達出來，分析判斷運動是否有效、飲食能量是否平衡。(2)ZJ2006生活方式疾病綜合防治系統軟件：該軟件通過與能量監測儀的配合使用，對患者的主要危險因素(如不健康的飲食、缺乏體力活動等)進行收集、分析并形成個性化的干預方案，以直觀的圖示和數據幫助護理人員解決行為干預指導中困擾雙方不能互動、量化的難題。(3)“知己健康管理”服務規范：知己健康管理模式被納入衛生部辦公廳頒發的《全國疾病預防控制機構工作規范》及衛生部疾病控制司頒發的《慢性非傳染性疾病預防醫學診療規范》中，成為操作和服務規范。(4)其他：計算機、打印機、體重秤、皮尺、快速血糖儀、食物稱、食物模具或圖片。

1.2.1.4 首次門診管理(第1次隨訪) (1)組織患者體檢：強化管理前，對患者進行包括身高、體重、血壓、腰圍、血壓等物理檢查以及抽血檢查空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等實驗室項目。(2)發放知己能量監測儀：為每位管理對象發放1個知己能量監測儀，指導將其佩戴在腰間。(3)發放膳食日記本：發放并導患者每周記錄兩天膳食日記，一天為工作日(平時日)，一天為休息日(節假日)，記錄早餐、中餐、晚餐和加餐的食物種類、數量，為分析、判斷能量是否平衡、三餐比例是否合理等提供信息。(4)危險因素評估，建立電子檔案：采集現病史、家族史、膳食結構、社會心理因素、運動狀態，測量身高、體重、腰圍、腰臀比、體重指數、血壓以及血糖、血脂生化指標等信息，建立電子檔案。同時發放健康教育計劃書，使患者了解健康教育課程安排。(5)囑咐患者保持原有的飲食、運動習慣，便于發現問題。

1.2.2 實施階段 對143例糖尿病患者進行知己健康強化管理，強化期3個月，共復診隨訪8次，評價2次，隨訪第1個月每周1次，第2、3個月每兩周1次；3個月后視病情的分級進行隨訪。隨訪時采取一對一指導方式，實行量化管理。

1.2.2.1 健康教育 在第1、3、6、8次隨訪時，護理人員對管理對象進行4次一對一的健康指導，每次約1 h。主要講解健康與生活方式疾病的關系、知己健康管理的目的、方法及如何佩戴能量監測儀、記錄膳食日記方法、健康與運動、運動治療相關知識、講解飲食與健康的關系、常見的飲食問題、平衡膳食概念、飲食治療的目的以及合理用藥、心理衛生等知識，達到提高患者防病意識和管理依從性的目的。

1.2.2.2 個體指導 分析飲食、運動存在的問題，指導健康處方內容的實施，糾正不良生活嗜好。(1)量化運動指導：使用知己能量監測儀實時監測人體活動所消耗的能量，用連接線與計算機連接，傳輸運動數據，通過系統軟件對形成的運動曲線和圖型進行分析處理，找出問題所在，根據患者的基本參數制定個體化的“有效運動指導方案”，包括運動方式、運動次數、運動持續時間、運動強度等，指導患者每日運動消耗的熱量達到規定的有效運動量。由于入組病例老年人占多數，為安全起見，推薦以步行為主的有氧運動，并避免空腹運動。建議在餐后90 min后開始運動[2]，每次持續運動時間20～40 min，因為運動15 min后機體才開始動員肝糖原[3]；每日運動2～3次，有效運動強度因人而異，運動時的代謝當量為3～6梅脫(MET)中等強度最有益健康，即有效運動；運動時使心率達到(170-年齡)次/min為有效安全標準。指導患者避免在胰島素或口服降糖藥作用最強時運動、胰島素注射部位盡量不選擇大腿等運動劇烈的活動部位，合并末梢神經病變的患者提倡游泳、騎自行車和上肢活動等低阻力運動，囑咐患者隨身攜帶糖果等避免低血糖發生。(2)量化飲食指導：患者每次隨訪時，護理人員檢查其膳食日記記錄是否準確，發現問題及時指導，同時將日記中的各種資料錄入計算機中，系統軟件依據錄入的信息、患者的身高、體重計算總熱量，對患者開出個性化的飲食處方，包括：每日餐數為3～6餐；3餐總熱量分配為早餐30%、中餐40%、晚餐30%、；熱能來源比為碳水化合物60%，脂肪25%，蛋白質15%；食物分類攝入量(主食、肉類、蛋類、蔬菜、水果等)。采用UX-02知己能量監測儀監測患者通過運動每天總熱量的消耗，使總熱量攝入和消耗保持動態平衡，強調各營養素間平衡、各餐熱能比例平衡等[4]。平衡量=總攝入量-消耗量，可為正平衡、負平衡和零平衡。肥胖者保持負平衡。掌握能量平衡是預防和治療糖尿病的基礎，因為2型糖尿病發病的主要因素就是攝入熱量過多而體力活動減少以至熱量過剩，體內和皮下脂肪堆積，使胰島功能減退而導致糖尿病[5]。

1.2.2.3 監測及指標 隨訪周期不同監測指標不同：第1～8次隨訪都必須監測體重、體重指數、腰圍、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖指標，通過知己能量監測儀和膳食日記監測分析總運動量、有效運動量、有效運動時間、有效運動次數、實際攝入量、實際平衡量；最后一次(第8次)隨訪需監測糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等指標。

1.2.2.4 合理用藥 繼續藥物治療，不改變強化管理前的藥物治療方案，直至通過綜合治療病情穩定好轉后，根據患者情況由醫生進行藥物調整。

1.3 評價 在強化管理期內護理人員對糖尿病患者的管理效果進行評價兩次。兩次評價分別在第1次隨訪(首診)和第8次復診隨訪時進行。主要針對患者的各項檢查、運動、膳食情況進行分析，了解通過管理其整體健康狀況的變化趨勢，是否實現了管理目標，總結取得的有效方法和存在的不足。根據患者的監測結果和健康狀況隨時調整管理方案，尤其對于需達到負平衡的患者，根據飲食、運動量和患者自身承受能力，第1個月首先規范患者運動：運動方式、運動次數、運動持續時間、運動強度等；第2個月進一步調節患者飲食：要求患者達到設定的能量平衡，并且避免出現低血糖、過度饑餓、運動過量而疲勞等不良反應，或患者因信心不足而放棄治療。

1.4 質控管理 在強化管理期間，質控部門對患者的物理檢查指標和膳食日記內容錄機情況進行質控管理，要求護理人員的各項測量嚴格執行技術操作規范，患者的各項化驗檢查盡量在同一家醫療機構進行，并抽查、復驗護理人員所管理的糖尿病患者體重、腰圍、身高、血壓指標，核對患者的膳食日記與計算機錄入準確情況，以保證管理質量和了解強化管理效果。

1.5 統計學方法 采用SPS11.5統計軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

強化管理3個月后，各指標均有較明顯的變化，經統計學分析，高密度脂蛋白水平有所降低，管理前后差異無統計學意義(P＞0.05)，其他各項指標管理前后差異均有統計學意義(P＜0.05，見表1)。管理后總運動量、有效運動次數有所降低，差異無統計學意義(P＞0.05)。而有效運動量、實際平衡量明顯增加、實際攝入量下降，數據與管理前比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

3 討論

對于糖尿病患者需要綜合性治療，包括飲食控制、運動加強、血糖監測、糖尿病患者的自我管理和藥物治療。有效的運動是治療糖尿病的重要措施。運動可以增強組織對胰島素的敏感性，增加高密度脂蛋白的含量，減輕血管動脈硬化，促進血糖代謝，降低血糖，減輕體重[6]。飲食治療是所有糖尿病治療的基礎，是糖尿病自然病程中任何階段預防和控制糖尿病必不可少的措施。不良的飲食習慣還可增加心血管疾病危險因素，如高血壓、血脂異常和肥胖[7]。堅持進行有效運動、合理膳食、保持能量平衡能改善糖尿病患者的體重指數、腰圍、血壓、血糖、血脂等理化指標，對糖尿病的綜合防治起到促進作用。

表1 143例糖尿病患者管理前后各生理指標的比較（±s）

表1 143例糖尿病患者管理前后各生理指標的比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

指標 管理前均值 管理后均值t p體重(kg)BMI(kg/m2)腰圍(cm)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)空腹血糖(mmol/L)餐后2 h血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)總膽固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)68.4±11.1 25.4±3.1 88.4±9.8 127.2±13 77.3±8.8 7.5±2.1 10.0±2.6 7.3±1.3 5.15±1.06 1.66±0.86 1.27±0.37 3.06±0.91 66.7±10.7 24.8±3 86.2±9.1 120.3±9.6 73.5±6.9 6.4±1.2 8.2±1.6 6.6±0.9 4.95±0.89 1.54±0.78 1.24±0.28 2.86±0.76 10.90 10.88 10.39 6.77 6.00 8.00 8.53 7.86 3.22 2.18 1.19 3.67 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.03 0.23 0.00

表2 143例糖尿病患者管理前后飲食和運動均值比較(±s)

表2 143例糖尿病患者管理前后飲食和運動均值比較(±s)

指標總運動量(kCal)有效運動量(kCal)有效運動時間(min)有效運動次數有效運動/體重膳食攝入量(kCal)實際平衡量(kCal)管理前453.4±225.2 203.5±177.6 39±30.8 2.7±2 3±2.7 1816.8±481.2-132.1±481.9管理后456.6±209.6 230.5±146.5 44.9±26.9 2.8±1.7 3.5±2.2 1704±309.9-228.4±383.6 t p-0.21-2.26-2.79-0.81-2.65 3.49 2.64 0.83 0.03 0.01 0.42 0.01 0.00 0.01

飲食、運動、藥物治療、血糖監測和健康教育是綜合防治糖尿病的“五駕馬車”，并取得較好效果，但存在針對性不強、量化不具體問題。知己能量監測儀及其系統軟件分析不同糖尿病患者自身實際膳食攝入量、實際攝入比、有效運動量、運動時間、運動強度以及理化指標等信息，找出健康問題，提出針對每位患者的總消耗量、攝入量、平衡量和碳水化合物、蛋白質、脂肪三大營養素比例的建議、以及有效運動量、運動時間、運動強度等具體、量化的建議方案，操作性強，更能幫助護士指導、監督患者對方案的落實，達到更好的監測目的、效果，對糖尿病的強化管理起到更加積極的作用。

通過對糖尿病患者個性化、量化的強化管理后，患者的體重、體重指數、腰圍、血壓、血糖的各項指標以及總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、有效運動量、運動時間、膳食攝入量、實際平衡量均明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），對糖尿病的管理效果顯著。但患者的高密度脂蛋白、運動總量、運動次數較前降低，差異無統計學意義(P＞0.05)。分析原因，被管理對象60歲以上者占有一定比例，考慮安全因素，建議其以步行方式和每周2～3次頻率進行運動，使運動總量和運動次數不足并與高密度脂蛋白偏低有直接關系。因此，在管理中，建議患者在安全運動心率范圍內可以適當增加運動次數至每周3～5次，運動方式除步行，還可以改為騎自行車、游泳等，以增加運動總量，提高高密度脂蛋白，降低心血管疾病的發生。

[1]曹智英,胡繼飛.社區糖尿病患者的護理干預[J].當代護理,2008,10:63-64.

[2]劉國良.糖尿病患者運動治療與實施[J].中國糖尿病雜志,1999,7(2):98-101.

[3]戴筱英.餐后不同時間運動對糖尿病患者的降糖作用[J].現代康復,2001,5(7):104-106.

[4]周 俠,曹軍杰.糖尿病健康管理的效果觀察[J].實用全科醫學,2006,4(3):337-338.

[5]孟廣彥,王梅麗.運動飲食平衡促健康服務模式在社區慢病綜合干預中的相關研究與探討[J].中國社區醫學,2001,7(4):23-24.

[6]孫靜敏.糖尿病治療中運動干預的相關性研究[J].實用糖尿病雜志,2006,2(1):31.

[7]白 玲,羅德剛.中國糖尿病防治指南[M].北京:北京大學醫學出版社,2004:73.