護理干預在急性白血病鞘內注射化療中的作用

李艷

（河南省開封市第一人民醫院血液科，河南開封 475000）

護理干預在急性白血病鞘內注射化療中的作用

李艷

（河南省開封市第一人民醫院血液科，河南開封 475000）

目的：探討護理干預在急性白血病鞘內注射化療不良反應中的作用。方法：在鞘內注射化療前、化療中及化療后分別進行護理干預，護理干預組46例次，常規護理組51例次。結果：護理干預組惡心、嘔吐反應發生率較常規護理組減少，而發熱、下肢麻痛兩組比較差異無統計學意義。結論：在鞘內注射化療全過程進行護理干預可以減少部分不良反應的發生。

急性白血病；鞘內注射化療；護理干預

急性白血病是一種常見的造血組織的惡性疾病，具有復發率高、生存期短等特點。近年來，強烈化療和積極支持治療使急性白血病的近、遠期療效獲得了顯著提高；但是，由于人體內血腦屏障的存在，使得常規化療藥物不宜通過，從而中樞神經系統成為白血病細胞藏匿之地。因此，鞘內注射化療藥物目前已成為急性白血病治療中不可或缺的一種治療方法；而隨之發生的中樞神經系統的毒性作用或并發癥卻給患者帶來極大的痛苦。筆者根據鞘內注射可能發生的不良反應進行護理干預，經細心護理，減少了注射過程及注射后的并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例均為我院血液科2007年2月～2009年12月確診的急性白血病患者，診斷符合張之南《血液病診斷及療效標準》，化療緩解后行常規鞘內注射化療藥物治療的97例次白血病患者，其中，男52例次，女45例次；年齡12～65歲；其中急性淋巴細胞性白血病（ALL）65例次，急性非淋巴細胞性白血病（AML）32例，均無中樞神經性白血病。對照組51例次，為常規護理組，年齡12～62歲，平均43.2歲；鞘內注射2～4次34例次，6～10次17例次。護理干預組46例次，年齡13～65歲，平均45.8歲；鞘內注射2～4次28例次，6～10次18例次。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療

1.2.1.1 常用藥物及劑量 兩組患者均行三聯鞘注，藥物為甲氨蝶呤12.5 mg，阿糖胞苷40 mg，地塞米松5 mg。ALL確診時即行鞘內注射，緩解后按照XH-99方案給予大劑量甲氨蝶呤，同時行鞘內注射3次，至化療完全結束行鞘內注射8～10次不等。AML緩解后預防性鞘內注射每4～6周1次，至化療完全結束行鞘內注射4次。

1.2.1.2 注射方法 ①術前準備：對患者進行必要的心理護理，消除其恐懼心理。②準備消毒物品及注射過程中所需藥品和腰穿包。③注射點定位：以左右髂棘的連線與后正中線的交接處作為注射點，并做好標記。

1.2.1.3 鞘內注射方法 ①患者去枕側臥，背部與床板垂直，頭向胸前屈曲，雙手抱膝，使其緊貼腹部，使脊柱盡量后突以加寬脊椎間隙，便于進針。②常規皮膚消毒，戴無菌手套，鋪孔巾，暴露穿刺部位。用2%利多卡因2～4 ml自皮下到椎間韌帶行局部麻醉。③用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針垂直于脊柱緩慢刺入4～6 cm。當針頭穿過韌帶與硬腦脊膜時，可感到阻力突然消失，此時可將針芯慢慢拔出，如有腦脊液溢出，應立即測定腦脊液壓力，并留取3～4 ml標本送檢腦脊液常規、生化及細胞學，插上針芯。④將已準備好的鞘內注射藥物用4 ml生理鹽水稀釋（分別用兩個注射器）后，加入地塞米松5 mg，待拔出針芯后立即接上注射器，緩慢推注。⑤推注完畢后再將針芯插入，拔出穿刺針，覆蓋無菌敷料，用膠布固定。協助患者去枕平臥6～8 h，防止出現低顱壓頭痛。同時加強巡視、觀察，發現不適及時告知醫師進行處置。

1.2.2 護理干預的方法

1.2.2.1 術前護理 著重對患者進行主動的心理疏導，使患者了解鞘內注射的必要性，不僅可預防中樞神經系統白血病，而且可維持療效，避免早期髓外復發，尤其是對第一次行鞘內注射的患者，可以讓老患者現身說法，消除新患者的緊張、恐懼情緒，樹立戰勝疾病的信心，從而主動配合治療。告知患者穿刺時如何與醫務人員配合以及穿刺時的注意事項。

1.2.2.2 術中護理配合 配合醫生擺好穿刺體位。協助醫生對穿刺部位進行消毒，嚴格無菌操作。穿刺過程中密切觀察患者的面色、脈搏；同時與患者交流，分散其注意力，以減輕穿刺帶來的不適。

1.2.2.3 術后護理 穿刺后讓患者去枕平臥4～6 h，預防低顱壓頭疼。不能耐受長時間臥床者，可適當協助轉身，但切記將頭抬離床面，盡量保持頭與軀干處于同一水平面。加強巡視、觀察，發現不適反應及時通知醫生處理。飲食護理：部分患者鞘內注射化療后可以出現惡心、嘔吐，告知患者飲食以清淡、易消化食物為宜，盡量避免油膩及酸辣刺激性食物，如反應較重可給予胃復安、恩丹西酮等。對低顱壓頭疼者可讓患者多進食湯水，同時延長平臥時間。

1.3 統計學處理

采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部病例中發生不良反應的有32例次，占32.99%。對照組發生不良反應的20例次，其中，發熱4例次，惡心、嘔吐6例次，下肢麻痛9例次，頭痛1例次。護理干預組發生不良反應的12例次，其中，發熱3例次，惡心、嘔吐2例次，下肢麻痛7例次。經統計學（χ2檢驗）處理，僅惡心、嘔吐差異有統計學意義（P＜0.05），而發熱與下肢麻痛的發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者鞘內注射后不良反應發生情況比較（例次）

3 討論

文獻報道，鞘內注射化療可引起下肢麻木、疼痛，頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、發熱、抽搐等不良反應[1]，這些不良反應的發生可由多種因素引起，藥物本身的原因是客觀存在且不可避免的，而主觀因素包括操作過程及患者的心理因素，主觀因素是可以通過護理干預得到避免或減輕的。本組32例次患者于鞘內注射化療后即刻～6 h內出現下肢麻痛、發熱、惡心、嘔吐等，經對癥治療后癥狀消失，腦脊液化驗常規、生化、細胞學檢查均正常，可以排除中樞神經系統白血病或中樞神經系統感染，考慮為化療藥物所致的不良反應。

最常見的不良反應為化學性蛛網膜炎，臨床表現為頭疼、發熱、嘔吐。有報道推測，發熱的原因是由于鞘內注射的化療藥物經過腦脊液循環，在流經第三腦室和第四腦室時對周圍組織產生刺激，尤其是對丘腦的體溫調節中樞的刺激導致。另外，化療藥物作為半抗原，與白蛋白結合形成致熱原而引起發熱[2]。由于體溫升高與藥物關系密切，護理干預對發熱反應無作用，本文結果也證實這一點，對照組與護理干預組在發熱的發生率上無差異。

筆者發現，甲氨蝶呤鞘內注射時較阿糖胞苷更容易發生左下肢麻痛，考慮與藥物推注后椎管內局部藥物濃度較高，甲氨蝶呤對神經根的刺激更強有關。因此，在三聯鞘注時，將甲氨蝶呤放在第二管注射，同時減慢注射速度，細針穿刺均可減輕上述癥狀，同時可以縮短患者的痛苦時間。一旦出現上述癥狀，注射完畢后，立即將患者置于平臥位，并給予下肢按摩可迅速緩解上述癥狀。

有研究表明，不良的心理因素，如緊張、擔心、激動等異常心理會抑制人體的免疫系統，導致免疫功能下降[3]。鞘內注射化療前對患者進行心理護理可以減輕或消除患者的緊張情緒，從而可以相對提高機體的免疫功能，減輕部分不良反應的發生或癥狀。近代心理學對慢性疼痛的研究發現，急性負性情緒直接影響下丘腦的內分泌系統和植物神經系統，造成體液、激素、酶類異常，導致內源性致痛物質增高，抑痛物質降低，使痛閾下降[4-5]。患者的心理反應是影響不適耐受力的主要因素，護士應及時發現患者圍穿刺期的緊張、焦慮情緒，減輕心理負擔，提高對不良反應的耐受能力[6]。惡心，嘔吐與患者的精神狀態、心理因素、身體因素等密切相關，進行心理干預就是要幫助患者克服緊張、焦慮等負性情緒，使患者身心得到放松，恢復愉快、有信心等正性情緒，一方面可以提高患者對不適的閾值；另一方面還可以降低迷走神經的興奮性，從而降低大腦嘔吐中樞對化療藥物的敏感性，增加患者對惡心、嘔吐的耐受力。

[1]張健,沈亦逵.鞘內注射預防和治療中樞神經系統白血病的不良反應及其處理[J].實用護理雜志,1997,13(5):314.

[2]朱永軍,葛娟,郭祥.小兒急性白血病鞘內注射的副反應觀察[J].江蘇醫藥雜志,2001,27(6):471.

[3]龔素茹,陸美慶,姚永歡,等.心理護理降低造影劑副作用的研究[J].護理研究,2002,16(4):216-217.

[4]Kerns RD.Anger expression and chronic pain[J].J Behav Med,1994,17 (1):56-57.

[5]趙俊,張立生.疼痛治療學[M].北京:華夏出版社,1994:10-23.

[6]于登瀛,關香寶.心理護理在實施上下功夫[J].中華護理雜志,1998,33 (9):531.

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1673-7210（2011）02（b）-085－02

2010-09-14）