2007～2009年病歷檔案質量分析

曾小軍

（廣東省惠州市中心人民醫院，廣東惠州 516001）

2007～2009年病歷檔案質量分析

曾小軍

（廣東省惠州市中心人民醫院，廣東惠州 516001）

目的：提高醫務人員對病歷檔案書寫的責任意識，增強法律、病歷檔案證據意識，防范醫療糾紛。方法：對我院2007～2009年歸檔病歷檔案逐份進行終末質量檢查。結果：對存在質量問題的缺陷病歷檔案及時通知科室負責人返修整改，保證了歸檔病歷檔案質量。結論：通過對歸檔病歷檔案的終末質控，將結果進行歸納分析并采取整改措施，提高了病歷檔案質量。

病歷檔案書寫；質量分析；意識

隨著患者維權意識不斷增強，尤其是《醫療事故處理條例》和其他相關法規的頒布實施，病歷檔案已被列為處理醫療糾紛和傷殘鑒定、司法鑒定等重要法律依據，是醫療機構的重要舉證材料。在目前醫療糾紛逐年增多的情況下，對抓好病歷檔案質量的管理是十分必要和應予重視的。本文通過對我院2007～2009年出院病歷檔案進行終末質檢，對質控中發現的質量問題進行分析并采取整改措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院病案統計室，2007～2009年三年全院出院病歷數分別為50 003、50 080、51 000份。

1.2 檢查方法

根據《病歷檔案書寫基本規范》和《廣東省病歷檔案書寫規范》的有關規定和要求，我院制定《病歷檔案書寫質量檢查評分標準》作為檢查標準，對2007～2009年歸檔病歷檔案進行病歷檔案首頁、住院志、病程記錄和其他四個方面進行逐份逐項質量檢查。

2 結果

2007～2009年終末質控病歷檔案缺陷統計結果見表1。

3 討論

3.1 質量問題表現

3.1.1 病歷檔案首頁：主要體現在首頁中科主任及各級醫師簽名缺如，患者基本信息填寫漏、缺項多。例如，患者身份證無填寫或填寫錯誤，戶口地址或單位地址漏填或填寫錯誤；病理診斷、院內診斷、院內感染、治愈情況、血型、藥物過敏史等項目未填寫，甚至存在診斷填寫混亂[1]。

表1 2007～2009年終末質控病歷檔案缺陷統計[n(%)]

3.1.2 住院志：最多見的缺陷是最后診斷（或出院診斷、修正診斷）缺如，病歷檔案書寫只有進修實習醫生簽名，沒有住院醫師或上級醫師簽名。主訴不簡練或重點不突出，醫學術語運用不當，現病史不系統，癥狀描述簡單，過去史、個人史、家族史記錄不全，體格檢查記錄不全等。

3.1.3 病程記錄：醫學術語使用不規范，凌亂且主次不清，病程記錄流于形式，三級醫師查房雖然有三級醫師查房記錄，但無上級醫師的分析與治療意見；醫囑中有診療方案的調整，但病程記錄中沒有記載調整的原因；有輔助檢查的意見或結果，而記錄中無系統的原因分析及推理。住院時間長的患者無階段小結，轉科患者無轉科記錄，死亡病例無搶救記錄和死亡討論記錄。手術科室還出現缺手術記錄、麻醉記錄，手術主刀醫師無審核簽名。

3.1.4 其他方面：主要為出院記錄（出院小結）或死亡記錄缺如，手術操作或特殊治療、檢查缺患者或家屬簽名的知情同意書，化驗單中一般項目填寫不全，各種報告單粘貼較亂，出現張冠李戴的現象。

3.2 原因分析

3.2.1 個別臨床醫師責任心不強，不重視病歷檔案書寫質量，只注重醫療操作，認為只要技術過硬，病歷檔案好壞無關緊要，甚至把病歷檔案書寫當成一種“累贅”，書寫病歷檔案只是為了隨便應付上級和監控部門的檢查。

3.2.2 醫務人員對病歷檔案質量重要性認識不足，沒有充分認識、體會到病歷檔案質量與醫療質量、醫療糾紛存在的關系，導致病歷檔案書寫好壞無所謂的思想存在，質量難以提高。

3.2.3 科室領導對病歷檔案書寫質量不夠重視，把工作重點放在醫療及日常工作上，忽視了病歷檔案質量是醫院管理的重要組成部分，是醫療安全的保障，是醫療質量的基礎[2]，未能高度認識病歷檔案質量的好壞是直接關系到醫療質量能否提高的關鍵所在。

3.2.4 病歷檔案在形成過程中沒有真正落實三級質控體系，雖然各科室設有專職質控員，對病歷檔案質量進行監控，但由于職責不清，是非難斷，質控效果不好。

3.2.5 懲罰不明，對病歷檔案質量雖然有處罰措施，但往往處罰輕微、形式單一，最常見的處罰方式是對當事人扣罰獎金，罰的數額少，不痛不癢，若無其事。

3.2.6 醫務人員法律意識薄弱，缺乏病歷檔案證據意識，沒有認識到可能某一天某一份病歷檔案會被法院封存，會被送到醫療事故鑒定會上由專家逐字逐句審查、推敲，任何一點疏漏、差錯，甚至語氣上的含混，都會可能使自己處于被動的危險中。

3.3 整改措施

3.3.1 醫院領導重視，健全規章制度：在醫院領導重視下建立病歷檔案、醫療質量監控體系，建立健全各項規章制度，院領導充分認識病歷檔案質量重要性，嚴格按照《病歷檔案書寫規范》、《醫療事故處理條例》等規章制度辦事，對病歷檔案書寫采用統一、規定的格式。通過多形式、多渠道舉辦病歷檔案書寫講座，邀請專家授課，做到領導重視，全員參與[3]，掀起認真書寫好病歷檔案、努力提高病歷檔案質量的高潮，認真完善各項醫療文件的記錄、醫患雙方相關治療、檢查同意書、知情同意書的共同簽名。

3.3.2 加強醫務人員培訓：將《醫療機構病歷檔案書寫規范》、《住院病歷檔案質量評分標準》下發給臨床各科室，組織學習并講解病歷檔案書寫的內容與格式要求，提高醫務人員對病歷檔案書寫質量重要性的認識和加強病歷檔案書寫的技能，在臨床實踐中經過“三基”、“三嚴”訓練，才能從根本上提高醫務人員的素質和病歷檔案質量。

3.3.3 加強醫務人員法制教育、規范病歷檔案書寫，提高法律意識和病歷檔案證據意識：新形勢下醫療體制的改革及新《醫療事故處理條例》出臺，患者維權意識增強，廣大醫務工作者應深刻認識到增強法律意識、規范病歷檔案書寫及提高病歷檔案質量的重要性。凡是參與形成病歷檔案的醫務人員應強化病歷檔案質量意識和法制觀念，認真學習《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷檔案保管規定》、《病歷檔案書寫規范》等，糾正醫務人員對病歷檔案書寫滿不在乎的錯誤思想，認真寫好每一份病歷檔案[4]。保障醫療安全，維護患者、醫院和自身合法權益，為醫療事故舉證和臨床醫、教、研等提供一份合格優秀的病歷檔案資料。

3.3.4 抓好環節病歷檔案書寫質量：醫院成立醫療質量控制部，由質控部牽頭組織一批威望高、學術水平高和有責任感、臨床經驗豐富的專家成立專家組，對臨床科室運行中的病歷檔案進行不定期的抽查，實施“終末控制”提前到“過程控制”，面向臨床一線、醫療現場，及時發現問題，及時解決問題，注意事前防范。對醫務人員進行經常性的法律教育，充分認識舉證倒置的重要性和自我保護意識，減少醫療糾紛和醫患矛盾，使他們養成自覺規范病歷檔案書寫的習慣[5]，把病歷檔案質量缺陷消除在萌芽中。

3.3.5 加強終末病歷檔案質檢工作：終末病歷檔案質量是最終評價，是醫療過程中眾多環節質量的效果綜合，它是反映醫院整體水平與醫護人員整體素質的重要指標[6]。我院對終末質檢工作非常重視，安排兩位副高職稱人員做專職質控工作，對歸檔病歷檔案逐份逐項進行認真細致的檢查，對存在問題的病歷檔案及時通知科室及責任人進行返修、整改，力求病歷檔案及時、整潔、完整，防止乙、丙級病歷檔案流入病案庫，病歷檔案質量得到明顯提高。

綜上所述，通過提高醫務人員對病歷檔案書寫的責任意識，增強法律、病歷檔案證據意識，對質控中發現的問題進行認真分析并采取一系列整改措施，三年來的病歷檔案質量得到逐年提高，為確保醫療安全，防范醫療糾紛起到極其重要的作用。

[1]李少玲.病歷檔案的質量控制[J].黑龍江史志,2009,15(7):51.

[2]張繼華,李勁梅,哈建華,等.加強病案質量監控,提高病歷基礎質量[J].中國病案,2007.8(9):18.

[3]季宏波,黃艷紅,呂修林.病案質量監控體會[J].中國病案,2007,8(12):15.

[4]鄭金龍.依法書寫和管理病案[J].中國病案,2010,11(5):31-32.

[5]梁學明,張英.加強病案質量監控,確保醫療安全[J].中國病案,2006,7 (11):15-16.

[6]楊冬平,朱凌云.綜末病案質量存在問題分析及對策[J].中國病案,2008, 9(6):13-14.

Analysis on quality of medical record from 2007 to 2009

ZENG Xiaojun
(Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou 516001)

Objective:In order to improve medical staffs'consciousness of responsibility on medical record writing,and to strengthen the consciousness of laws and evidences.Methods:Terminal quality Inspection was taken for all the medical records from 2007 to 2009.Results:Informing the department director timely about the error medical record to vouch for the quality.Conclusion:It can improve the quality of medical records by the terminal quality control of medical record and the analysis and rectification measures for the error records.

Medical record writing;Quality analysis;Consciousness

G472.4

C

1673-7210（2011）02（b）-124-02

2010-11-16）