韓國(guó)醫(yī)藥分離改革的經(jīng)驗(yàn)及其對(duì)我國(guó)的啟示

代志明

(鄭州輕工業(yè)學(xué)院社會(huì)發(fā)展研究中心,河南鄭州450002)

在我國(guó)大力推進(jìn)醫(yī)藥分離制度改革的進(jìn)程中,學(xué)界往往把更多的目光投向了西方國(guó)家在醫(yī)藥分離改革方面取得的成功經(jīng)驗(yàn),而對(duì)韓國(guó)等東亞國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)藥分離改革情況關(guān)注較少。由于西方國(guó)家在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、歷史文化傳統(tǒng)以及醫(yī)療保障制度演進(jìn)過(guò)程等方面與我國(guó)差異過(guò)大,其經(jīng)驗(yàn)對(duì)于我國(guó)的醫(yī)藥分離改革不太適用。因此,我們應(yīng)更多地關(guān)注與我國(guó)同屬東亞國(guó)家的韓國(guó)的醫(yī)藥分離改革情況。本文擬就此作一些初步探討。

一、韓國(guó)醫(yī)藥分離改革的背景

1.“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題嚴(yán)重

韓國(guó)作為新興工業(yè)國(guó)雖然在1989年7月實(shí)行了全民社會(huì)健康保險(xiǎn)制度,但受東方醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的影響曾長(zhǎng)期沿用醫(yī)生和藥劑師一體化的醫(yī)療服務(wù)模式。另外,由于韓國(guó)的公共財(cái)政用于醫(yī)療保健方面的投入只占該國(guó)總醫(yī)療支出的60%,再加上韓國(guó)的私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上占主導(dǎo)地位,結(jié)果導(dǎo)致韓國(guó)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題十分嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì),醫(yī)生診所內(nèi)科醫(yī)生的收入有50%來(lái)自藥品,皮膚科及兒科等專科診所的藥品收入占其總收入的40%以上;三級(jí)醫(yī)院和綜合性醫(yī)院的藥品收入分別占總收入的43.7%和45.4%。[1](P117)由于醫(yī)生和藥劑師大多具有過(guò)度用藥的經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī),韓國(guó)比其他發(fā)達(dá)國(guó)家消費(fèi)了更多的藥品。據(jù)統(tǒng)計(jì),韓國(guó)的藥品支出占該國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出的31%,而同期OCED國(guó)家的平均水平則為20%。[1](P118)面對(duì)如此嚴(yán)峻的形勢(shì),韓國(guó)政府不得不通過(guò)改革當(dāng)時(shí)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策來(lái)控制該國(guó)迅速膨脹的醫(yī)藥費(fèi)用。

2.“生產(chǎn)型”社會(huì)福利模式難以適應(yīng)公眾的需要

在實(shí)施醫(yī)藥分離改革前夕,韓國(guó)正處于社會(huì)轉(zhuǎn)型期,盡管社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了覆蓋全體國(guó)民的目標(biāo),但韓國(guó)在社會(huì)保障發(fā)展問(wèn)題上實(shí)行的是“生產(chǎn)型”社會(huì)福利模式(其最大特點(diǎn)是:政府將社會(huì)保障項(xiàng)目作為經(jīng)濟(jì)、政治和社會(huì)發(fā)展整體工程的一部分,并傾向于社會(huì)政策從屬于經(jīng)濟(jì)政策[2]),導(dǎo)致韓國(guó)的醫(yī)療保健行業(yè)供方的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題較為突出。同時(shí),隨著韓國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)和社會(huì)結(jié)構(gòu)的急劇變化,再加上勞動(dòng)人口大量從農(nóng)村遷往城市(從事農(nóng)業(yè)的人口比重1980—1990年間從34.0%下降到17.9%),韓國(guó)傳統(tǒng)的生活方式和社會(huì)共同體理念迅速瓦解。隨著社會(huì)流動(dòng)性的加劇和社會(huì)結(jié)構(gòu)的市場(chǎng)化,各種社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)迅速增大,并成為韓國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)快速發(fā)展中潛在的不穩(wěn)定因素。出于維護(hù)政府合法性的需要,推進(jìn)社會(huì)保障由“生產(chǎn)型”社會(huì)福利模式向“發(fā)展型”社會(huì)福利模式的轉(zhuǎn)變成為韓國(guó)政府迫切需要解決的問(wèn)題,而實(shí)施醫(yī)藥分離改革以解決日益嚴(yán)重的“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題,則是韓國(guó)的社會(huì)福利模式轉(zhuǎn)變的具體體現(xiàn)之一。

3.韓國(guó)政策制定過(guò)程的民主化推進(jìn)為醫(yī)藥分離改革提供了契機(jī)

在進(jìn)行醫(yī)藥分離改革前,韓國(guó)政府很早就意識(shí)到醫(yī)藥不分帶來(lái)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題的嚴(yán)重性,但是由于醫(yī)生和藥劑師等利益集團(tuán)的強(qiáng)烈反對(duì),再加上韓國(guó)當(dāng)時(shí)的政治民主化還不成熟,韓國(guó)政府遲遲沒(méi)有實(shí)施醫(yī)藥分離改革。1998年,被譽(yù)為韓國(guó)民主斗士的象征和“亞洲的曼德拉”的金大中當(dāng)選總統(tǒng),大大加速了韓國(guó)的政治和社會(huì)民主化進(jìn)程。同時(shí),韓國(guó)政府和公共政策制定過(guò)程的民主化以及積極參與政策制定過(guò)程的市民團(tuán)體的出現(xiàn),為該國(guó)實(shí)施醫(yī)藥分離改革提供了契機(jī)。[1](P119)

二、韓國(guó)醫(yī)藥分離改革的內(nèi)容

韓國(guó)的醫(yī)藥分離改革始于1994年金泳三總統(tǒng)執(zhí)政時(shí)通過(guò)的法律,根據(jù)該法律,1999年7月實(shí)行醫(yī)藥分離,為此成立了“醫(yī)藥分離推進(jìn)協(xié)議會(huì)”。這個(gè)協(xié)議會(huì)包括醫(yī)生、藥劑師和消費(fèi)者團(tuán)體的代表。但是,由于各方的利益訴求不同,協(xié)議會(huì)雖然召開(kāi)了多次會(huì)議仍沒(méi)有達(dá)成共識(shí),韓國(guó)政府不得不將醫(yī)藥分離的時(shí)間推遲。2000年7月1日,韓國(guó)政府決定推行醫(yī)藥分離改革,以解決由于醫(yī)藥不分帶來(lái)的藥品支出過(guò)快問(wèn)題,其改革內(nèi)容主要有以下5點(diǎn)。

1.實(shí)施藥品分類改革

從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度講,在醫(yī)藥分離體制下,醫(yī)生與藥劑師之間存在一定的職業(yè)角色重疊和利益沖突問(wèn)題。醫(yī)生支持將更多的藥品納入處方藥,而藥劑師想讓更多的藥品歸入非處方藥。非處方藥的增加可以節(jié)約消費(fèi)者的時(shí)間和金錢,當(dāng)藥品分類使治療藥物可以自由獲得時(shí),藥劑師的作用似乎得到了加強(qiáng)。為了維護(hù)自身的利益,醫(yī)生們也強(qiáng)烈堅(jiān)持應(yīng)允許便利店銷售某些非處方藥,他們認(rèn)為這可以降低藥劑師在藥品消費(fèi)中的影響力。鑒于藥品的科學(xué)分類是確保醫(yī)藥分離改革的關(guān)鍵因素之一,韓國(guó)政府在這次醫(yī)藥分離改革中對(duì)處方藥和非處方藥進(jìn)行了重新界定。2000年底,韓國(guó)有61.5%的藥品(17 187項(xiàng))被歸入處方藥,38.5%(10 775項(xiàng))的藥品被歸入非處方藥。另外,為了防止專利藥處方給患者增加不必要的負(fù)擔(dān),韓國(guó)政府規(guī)定,醫(yī)生既可以開(kāi)非專利藥,也可以開(kāi)專利藥,在非專利藥品的療效通過(guò)生物等效性測(cè)試后,藥劑師可以用非專利藥替代專利藥,其目的是遏制醫(yī)生通過(guò)多開(kāi)專利藥進(jìn)而從專利藥制造商那里索取回扣。

2.改革藥品定價(jià)機(jī)制

在實(shí)施醫(yī)藥分離制度初期,韓國(guó)規(guī)定納入國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄的新藥的價(jià)格定在美國(guó)和英國(guó)等7個(gè)西方發(fā)達(dá)國(guó)家的平均水平上,其具體的定價(jià)公式是:創(chuàng)新性新藥的價(jià)格等于平均制造成本(定價(jià)的65%)加上增值稅和經(jīng)銷商的利潤(rùn);而非創(chuàng)新藥品的價(jià)格等于類似國(guó)產(chǎn)藥或與前述7國(guó)相同或類似藥物的平均價(jià)格。上述定價(jià)機(jī)制雖然執(zhí)行起來(lái)較為簡(jiǎn)便,但也存在明顯的缺陷,即很難從藥品的療效、低價(jià)等方面區(qū)分創(chuàng)新藥與非創(chuàng)新藥;同時(shí),這一定價(jià)機(jī)制往往導(dǎo)致藥價(jià)定得過(guò)高,因?yàn)樗巸r(jià)的制定依據(jù)是富裕國(guó)家的掛牌價(jià)格而不是實(shí)際價(jià)格,因此2000年韓國(guó)實(shí)施醫(yī)藥分離改革之后,該國(guó)的藥品支出還在繼續(xù)快速增長(zhǎng)。為了控制藥品支出,韓國(guó)政府于2006年5月決定引進(jìn)價(jià)格談判制度,其主要做法是:韓國(guó)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)公司作為買家,與藥品制造商就藥價(jià)進(jìn)行討價(jià)還價(jià),而不是依據(jù)原定的公式定價(jià)。在議價(jià)過(guò)程中,韓國(guó)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)公司會(huì)綜合考慮市場(chǎng)的規(guī)模、藥品的替代性等因素對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響,同時(shí)還會(huì)考慮已消費(fèi)的或即將消費(fèi)的藥品量。當(dāng)某種藥品被列入國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)公司的采購(gòu)表,該藥品制造商需要及時(shí)呈報(bào)他們的預(yù)計(jì)銷量。如果藥品實(shí)際銷量遠(yuǎn)大于預(yù)計(jì)銷量,該藥品的制造商則被要求降低該藥品的銷售價(jià)格。另外,在新的定價(jià)方案下,藥品一旦專利到期,就會(huì)以非專利藥身份進(jìn)入市場(chǎng),其價(jià)格會(huì)降到以前水平的80%。第1類非專利藥價(jià)格設(shè)定在之前原創(chuàng)藥價(jià)格的85%或68%,第2—5類非專利藥的價(jià)格設(shè)定在第1類非專利藥價(jià)格的85%。總之,新藥品定價(jià)機(jī)制的實(shí)行強(qiáng)化了韓國(guó)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)公司在醫(yī)藥政策方面的主導(dǎo)作用。

3.關(guān)閉醫(yī)院門診藥房

一般來(lái)說(shuō),出于歷史文化傳統(tǒng)和便利性等方面的考慮,如果門診病人可以選擇在醫(yī)院門診藥房或零售藥房配藥,他們中的多數(shù)會(huì)選擇前者,因?yàn)槟菢痈奖阋恍?而且零售藥房是否有處方藥也不確定。這樣一來(lái),醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的扭曲狀況就會(huì)進(jìn)一步惡化,也給醫(yī)生誘導(dǎo)患者的需求行為提供了可乘之機(jī)。為徹底解決醫(yī)藥不分問(wèn)題,韓國(guó)政府要求所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診藥房必須按期關(guān)閉。同時(shí),作為對(duì)醫(yī)生關(guān)閉門診藥房的補(bǔ)償措施,韓國(guó)政府規(guī)定醫(yī)生可收取處方費(fèi)(2001年廢止)。為抵制政府的醫(yī)藥分離行為,韓國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)為政府關(guān)閉醫(yī)院門診藥房的行為進(jìn)行了攻勢(shì)強(qiáng)大的游說(shuō)。同時(shí),醫(yī)院門診藥房問(wèn)題第一次使此前曾是盟友的韓國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)與醫(yī)院協(xié)會(huì)之間產(chǎn)生了沖突。另外,韓國(guó)政府對(duì)部分門診使用的可注射藥物也實(shí)施了醫(yī)藥分離改革。

4.啟用肯定列表制度和經(jīng)濟(jì)評(píng)估機(jī)制

在實(shí)施醫(yī)藥分離改革前,韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品報(bào)銷范圍基于否定列表制度,結(jié)果導(dǎo)致可以報(bào)銷的藥物太多。據(jù)統(tǒng)計(jì),截至2006年1月,已報(bào)銷的藥物已達(dá)21 740種。為了控制藥品支出,韓國(guó)政府決定引入報(bào)銷藥品的肯定列表制度,用經(jīng)濟(jì)評(píng)估的方式確定哪些藥物可以由醫(yī)療保險(xiǎn)予以報(bào)銷。為了進(jìn)入報(bào)銷列表,藥品制造商需要向國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)呈報(bào)經(jīng)濟(jì)評(píng)估數(shù)據(jù)。由于上述制度的實(shí)施強(qiáng)化了制藥企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng),出于維護(hù)自身利益的考慮,許多制藥企業(yè)指責(zé)肯定列表制度的推行為單一買家(國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn))濫用市場(chǎng)提供了可能。甚至一些韓國(guó)制藥商擔(dān)心,那些沒(méi)有進(jìn)入報(bào)銷列表的藥物將不得不退出市場(chǎng),而且這項(xiàng)新政策的實(shí)施使許多藥品面臨著被報(bào)銷列表除名的威脅,因而可能會(huì)被用來(lái)迫使藥品降價(jià)。而跨國(guó)制藥商認(rèn)為,基于經(jīng)濟(jì)評(píng)估的肯定列表制度的實(shí)施將對(duì)韓國(guó)創(chuàng)新藥物的發(fā)展和引進(jìn)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響,因?yàn)檫@一政策僅有利于韓國(guó)引進(jìn)國(guó)外價(jià)格相對(duì)便宜但治療效果不佳的藥物。

5.實(shí)施基于DRG的支付制度改革計(jì)劃

在實(shí)施醫(yī)藥分離改革前,韓國(guó)的醫(yī)療保障體系對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償大多實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)償制度,結(jié)果導(dǎo)致韓國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的供方誘導(dǎo)需求問(wèn)題比較嚴(yán)重。為了扭轉(zhuǎn)這一困局,在2000年的醫(yī)藥分離改革中,韓國(guó)政府計(jì)劃將基于診斷關(guān)聯(lián)群(DRG)的支付制度推廣至所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在該計(jì)劃被實(shí)施前,政府針對(duì)基于DRG的支付制度進(jìn)行了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供者自愿參加的試點(diǎn)工作,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該支付制度在縮小醫(yī)療服務(wù)成本和提高服務(wù)質(zhì)量方面顯示出積極的效果,因此該項(xiàng)制度被計(jì)劃推廣至提供選定的診斷服務(wù)的所有醫(yī)療衛(wèi)生人員和機(jī)構(gòu)。但是,該項(xiàng)計(jì)劃的實(shí)施遭到了醫(yī)生的極力反對(duì)。反對(duì)藥品改革的罷工增加了醫(yī)生的政治談判能力,從而使得他們主導(dǎo)了支付制度改革的過(guò)程,最終醫(yī)生成功地推翻了政府試圖把基于DRG的支付制度推廣至所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的計(jì)劃。

三、韓國(guó)醫(yī)藥分離改革的效果

韓國(guó)自2000年7月實(shí)施醫(yī)藥分離改革以來(lái)曾出現(xiàn)一些問(wèn)題,如實(shí)行醫(yī)藥分離改革后的第1年韓國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)嚴(yán)重赤字而瀕臨破產(chǎn)。韓國(guó)保健福利部2001年3月中旬發(fā)表的統(tǒng)計(jì)顯示,“韓國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)赤字自2000年11月份以來(lái)急劇增加,至3月中旬已經(jīng)達(dá)到3.9萬(wàn)億韓元(約合30億美元)。但這種局面很快得到逆轉(zhuǎn),按照綜合對(duì)策提出的目標(biāo),估計(jì)到2005年方可實(shí)現(xiàn)基本收支平衡”[3]。另外,韓國(guó)的醫(yī)藥分離改革由于觸動(dòng)了以醫(yī)生為代表的醫(yī)療服務(wù)提供者的利益,因而遭到韓國(guó)醫(yī)生和藥劑師的多次罷工威脅。

盡管韓國(guó)的醫(yī)藥分離改革在改革初期遇到許多問(wèn)題,但是韓國(guó)政府在治理“以藥養(yǎng)醫(yī)”及遏止醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支出增長(zhǎng)過(guò)快方面還是取得了顯著成效。根據(jù)韓國(guó)衛(wèi)生和社會(huì)事務(wù)研究所2002年的有關(guān)報(bào)告,韓國(guó)的醫(yī)藥分離改革對(duì)該國(guó)的藥品使用產(chǎn)生了顯著影響(見(jiàn)表1[4])。“總的來(lái)看,韓國(guó)的醫(yī)藥分離改革是成功的,帶來(lái)了一些利益,盡管比預(yù)期的要少”[1](P142)。

四、韓國(guó)醫(yī)藥分離改革對(duì)我國(guó)醫(yī)藥分離改革的啟示

中韓兩國(guó)盡管社會(huì)制度不同,但是由于兩國(guó)的歷史與文化極為相似,并且在醫(yī)療保障體制改革方面面臨著許多相同的問(wèn)題,因此,與西方國(guó)家相比,有借鑒意義。概括起來(lái)講,韓國(guó)的醫(yī)藥分離改革在以下幾方面值得我們借鑒與反思。

表1 韓國(guó)實(shí)施醫(yī)藥分離改革后醫(yī)生處方行為的變化

1.激進(jìn)式制度變遷模式是醫(yī)藥分離改革成功的決定性因素

1998年,上任伊始的韓國(guó)總統(tǒng)金大中遭遇亞洲金融危機(jī)的嚴(yán)峻考驗(yàn),韓國(guó)經(jīng)濟(jì)一度陷入困境。面對(duì)危機(jī),金大中果斷地對(duì)包括醫(yī)藥衛(wèi)生政策在內(nèi)的韓國(guó)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)政策進(jìn)行了激進(jìn)式改革。這種激進(jìn)式改革以終極預(yù)期目標(biāo)為參照系數(shù),采取迅速而果斷、一步到位安排預(yù)期制度的方式,“破”與“立”同時(shí)進(jìn)行。[5]這種激進(jìn)式改革具有以下優(yōu)點(diǎn):一是減少不必要的爭(zhēng)論;二是減少變遷成本累積的風(fēng)險(xiǎn);三是急需的核心制度能較快到位。韓國(guó)的醫(yī)藥分離制度改革歷程充分體現(xiàn)了上述優(yōu)點(diǎn),如從該國(guó)2000年7月1日提出改革方案到2000年8月在全國(guó)范圍內(nèi)正式實(shí)施醫(yī)藥分離制度僅用了1個(gè)月的時(shí)間,效率之高世界罕見(jiàn)。另外,為了確保改革的順利開(kāi)展,韓國(guó)政府規(guī)定,對(duì)于不執(zhí)行醫(yī)藥分離制度的醫(yī)院和醫(yī)生,將依法暫停、取消醫(yī)療資格,甚至處以1年以下有期徒刑。雖然在強(qiáng)力推行醫(yī)藥分離制度的過(guò)程中,韓國(guó)一度出現(xiàn)了個(gè)別醫(yī)院的工作人員罷工、罷醫(yī)的現(xiàn)象,但最終韓國(guó)政府還是將醫(yī)藥分離制度推行開(kāi)來(lái),使公眾從藥價(jià)下降中深深受益。[6]可以說(shuō),韓國(guó)的醫(yī)療改革之所以取得成功,很大程度上得益于采取了激進(jìn)式的制度變遷模式,因?yàn)榧鹊美婕瘓F(tuán)是改革的最大阻力,如果不加快推進(jìn)改革,利益格局一旦固化和膨脹,就會(huì)形成巨大的社會(huì)鉗制力[7],從而導(dǎo)致改革難以推行。韓國(guó)政府醫(yī)藥分離改革的經(jīng)驗(yàn)告訴我們,“實(shí)行醫(yī)藥分離制度是原則問(wèn)題,是大勢(shì)所趨,不可動(dòng)搖,有待完善的地方應(yīng)在今后的實(shí)施過(guò)程中逐步完善,而不能等待什么都完善了才實(shí)行”[8]。

我國(guó)早在2000年由國(guó)務(wù)院體改辦牽頭并起草的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》中已經(jīng)提出實(shí)行醫(yī)藥分離改革,從而開(kāi)啟了我國(guó)漸進(jìn)式醫(yī)藥分離改革的進(jìn)程。反觀中國(guó)10年來(lái)的醫(yī)藥分離改革歷程,不難發(fā)現(xiàn)它如同一次歷經(jīng)10年的長(zhǎng)征,為了在困難中繼續(xù)前行不止一次作戰(zhàn)略調(diào)整,盡管每次的調(diào)整在當(dāng)時(shí)看來(lái)都具有一定的合理性,但殊不知,我們的醫(yī)藥分離改革方案在一次次的調(diào)整中已成“打了許多補(bǔ)丁的新衣服”,讓人看不出個(gè)究竟來(lái)。從歷史學(xué)的視角來(lái)看,我們的醫(yī)藥分離改革一不小心掉進(jìn)了所謂的“錢穆制度陷阱”——“一個(gè)制度出了毛病,再定一個(gè)制度來(lái)防止它。相沿日久,一天天地繁密化,于是有些變成了病上加病。越來(lái)越繁密的制度積累,往往造成前后矛盾。這樣,制度越繁密越容易生歧義,越容易出漏洞,越容易失去效率”[9]。為了讓中國(guó)的醫(yī)藥分離改革進(jìn)程跳出“錢穆制度陷阱”,從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)講,必須擺脫對(duì)以往在中國(guó)的宏觀經(jīng)濟(jì)改革進(jìn)程中慣用的漸進(jìn)式改革思維定勢(shì)的依賴,因?yàn)楸M管這種改革思路的優(yōu)點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的,但其缺點(diǎn)也是致命的:一是這種“摸著石頭過(guò)河”、“先試點(diǎn)后推廣”的改革思路缺乏系統(tǒng)設(shè)計(jì),容易錯(cuò)過(guò)改革的最佳時(shí)機(jī);二是容易出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)學(xué)上所說(shuō)的“合成的謬誤”。而以上兩點(diǎn)在我國(guó)的醫(yī)藥分離改革進(jìn)程中體現(xiàn)得尤為典型,主要表現(xiàn)為在醫(yī)藥分離改革進(jìn)程中“醫(yī)藥分離改革試點(diǎn)”泛濫,結(jié)果使得我國(guó)的醫(yī)藥分離改革往往因?yàn)榛忌狭恕霸圏c(diǎn)病”而被擠入“錢穆制度陷阱”無(wú)法自拔。“從總體上講,改革是不成功的”是對(duì)我國(guó)長(zhǎng)期堅(jiān)持漸進(jìn)式醫(yī)藥分離改革思路失敗的總結(jié)。[10]

2.確保醫(yī)生合理的利益訴求是醫(yī)藥分離改革成功的前提

醫(yī)生是一切醫(yī)療費(fèi)用的策源地,因此約束醫(yī)生行為是解決醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高問(wèn)題的關(guān)鍵。[11]顯然,韓國(guó)醫(yī)藥分離政策的實(shí)施使得醫(yī)生階層的利益受到損害,因此該項(xiàng)政策在實(shí)施過(guò)程中必然受到醫(yī)生的阻撓與沖擊。為了化解這一難題,韓國(guó)政府在實(shí)行醫(yī)藥分離改革過(guò)程中增加了一些旨在保護(hù)醫(yī)生階層利益的措施來(lái)緩解醫(yī)生對(duì)醫(yī)藥分離改革的抵觸:對(duì)醫(yī)生增加了“處方費(fèi)”這一項(xiàng)目(2001年取消);大幅度地增加了醫(yī)療費(fèi)并承諾逐步提高,如從2001年7月至2005年1月,醫(yī)療費(fèi)提高5次,比改革前提高了44%;同時(shí)規(guī)定社會(huì)零售藥房只能銷售非處方藥和由醫(yī)師開(kāi)具處方的處方藥,不能銷售沒(méi)有醫(yī)師處方的處方藥,并規(guī)定藥房不能再給病人看病,因此醫(yī)院處方數(shù)量大增。這些措施在一定程度上彌補(bǔ)了實(shí)施醫(yī)藥分離給醫(yī)生帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失。

任何改革的本質(zhì)都是一種利益的再分配,不解決利益分配問(wèn)題便無(wú)法推進(jìn)醫(yī)療體制改革。[12]因此,要解決我國(guó)當(dāng)前的“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題、切斷醫(yī)生與藥品的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系而又不影響多年來(lái)已經(jīng)形成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償水平,就必須給予醫(yī)生適當(dāng)?shù)睦嫜a(bǔ)償,激發(fā)醫(yī)生在醫(yī)療費(fèi)用控制方面的積極性。來(lái)自韓國(guó)的經(jīng)驗(yàn)表明,即使在已經(jīng)實(shí)施醫(yī)藥分離的國(guó)家,醫(yī)生在藥品選擇中仍然發(fā)揮著關(guān)鍵作用。我國(guó)是世界上不合理用藥最嚴(yán)重的國(guó)家之一,一個(gè)重要的原因就是藥品回扣泛濫,其根源之一是醫(yī)生的勞務(wù)技術(shù)價(jià)值長(zhǎng)期偏低,由于不能通過(guò)合法的收入實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值,很多醫(yī)生通過(guò)開(kāi)大處方和牟取藥品回扣得到補(bǔ)償,由此造成的國(guó)家資產(chǎn)流失每年高達(dá)7.7億元。[13]因此,為了控制醫(yī)療費(fèi)用上升過(guò)快的趨勢(shì),在實(shí)施醫(yī)藥分離改革的同時(shí),必須對(duì)醫(yī)生實(shí)施適度的財(cái)政補(bǔ)貼制度,否則政府會(huì)陷入醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)中所謂“打鼴鼠效應(yīng)”的怪圈:如果僅僅簡(jiǎn)單地抑制某些部門(如住院部)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率,結(jié)果可能導(dǎo)致其他部門(如門診部)醫(yī)療費(fèi)用的急速增長(zhǎng);如果再敲打門診部,又會(huì)引起護(hù)理機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)的高漲……這樣一來(lái),就像打鼴鼠游戲一樣,按下一個(gè)另一個(gè)又冒出來(lái),這種狀態(tài)持續(xù)下去,無(wú)法帶來(lái)效率的提高。[14](P13)許多國(guó)家在控制醫(yī)療費(fèi)用方面的實(shí)踐證明了上述問(wèn)題的存在。因此,在我國(guó)的醫(yī)藥分離改革進(jìn)程中必須使醫(yī)生階層合理的利益訴求得到保障。例如,政府可以考慮對(duì)所有零售藥房包括從門診中分離出來(lái)的零售藥房增加稅收,用于補(bǔ)償醫(yī)院;醫(yī)院也可向藥店收取房租,用于醫(yī)院的發(fā)展;更重要的是提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。據(jù)測(cè)算,當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的總水平提高20%左右,就可彌補(bǔ)因?qū)嵤┽t(yī)藥分離改革給醫(yī)生階層帶來(lái)的損失。總之,確保醫(yī)生合理的利益訴求是醫(yī)藥分離改革成功的前提之一。

3.正確認(rèn)識(shí)醫(yī)藥分離的作用是醫(yī)藥分離改革成功的關(guān)鍵

關(guān)于醫(yī)藥是否應(yīng)該分離的問(wèn)題,當(dāng)前學(xué)界存在較大分歧。如斯坦福大學(xué)的翁笙和曾指出,從概念上講,醫(yī)藥分離還是醫(yī)藥合一難以判斷孰優(yōu)孰劣,因?yàn)獒t(yī)藥合一能夠減少與病人看病相關(guān)的成本,但同時(shí)增大了供方誘導(dǎo)需求的可能;而醫(yī)藥分離提供了診療方與治療方之間的監(jiān)督,但是加大了與病人看病相關(guān)的成本。[1](P140)而哈佛大學(xué)的蕭慶倫認(rèn)為,在控制成本方面,把供方作為管制對(duì)象(例如實(shí)行醫(yī)藥分離)的做法更為有效,成功的可能性更高。[14](P165)韓國(guó)的醫(yī)藥分離改革實(shí)踐佐證了蕭慶倫的觀點(diǎn),即醫(yī)藥分離是降低醫(yī)藥費(fèi)用特別是降低藥物濫用的正確方向,而韓國(guó)媒體也普遍認(rèn)為韓國(guó)現(xiàn)在已經(jīng)不可能取消這一做法而回到老路上去。

與韓國(guó)實(shí)施醫(yī)藥分離改革前的狀況一樣,當(dāng)前我國(guó)面臨著十分嚴(yán)重的醫(yī)藥費(fèi)用上漲過(guò)快和藥物濫用問(wèn)題,尤其值得注意的是,我國(guó)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了超級(jí)細(xì)菌。有專家表示,超級(jí)耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)讓人們正視這樣一個(gè)現(xiàn)實(shí)——中國(guó)已經(jīng)是世界上抗生素濫用最嚴(yán)重的國(guó)家之一。[15]韓國(guó)的實(shí)踐證明,實(shí)行醫(yī)藥分離制度改革能夠有效抑制醫(yī)藥費(fèi)用上漲過(guò)快和藥物濫用問(wèn)題。統(tǒng)計(jì)資料顯示,韓國(guó)的醫(yī)藥分離改革對(duì)該國(guó)的藥品使用特別是抗生素的使用產(chǎn)生了關(guān)鍵的影響(見(jiàn)表1)。盡管醫(yī)藥分離并非控制藥品支出的萬(wàn)全之策,但實(shí)施醫(yī)藥分離改革應(yīng)是解決我國(guó)當(dāng)前醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的現(xiàn)實(shí)對(duì)策之一。

4.充分發(fā)揮公眾的作用是醫(yī)藥分離改革成功的保障

若想確保某項(xiàng)公共政策成功實(shí)施,必須使得各個(gè)利益集團(tuán)特別是社會(huì)公眾能夠參與政策的制定過(guò)程。韓國(guó)的醫(yī)藥分離改革充分證明了這一點(diǎn)。在韓國(guó)的威權(quán)政治體制下,盡管公眾對(duì)醫(yī)藥分離改革的關(guān)注度往往比不上他們對(duì)政治、民主及整個(gè)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展?fàn)顩r的關(guān)注度,但是韓國(guó)政治環(huán)境的變化和政策制定過(guò)程的民主化使得市民團(tuán)體可以參與醫(yī)藥分離改革進(jìn)程,從而在相當(dāng)程度上制衡了醫(yī)學(xué)界對(duì)醫(yī)藥分離改革的支配性影響,使得政府得以迅速確定了改革日程并制定了藥品政策,抑制了醫(yī)生階層利用其集團(tuán)優(yōu)勢(shì)阻撓醫(yī)藥分離改革方案的實(shí)施。韓國(guó)從1998年起就開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)藥分離的籌備工作,保健福祉部為此召開(kāi)了有關(guān)會(huì)議,廣泛征求有關(guān)醫(yī)藥團(tuán)體、社會(huì)團(tuán)體和學(xué)界代表的意見(jiàn),以制定醫(yī)藥分離的實(shí)行方案。[8]這也使改革派市民團(tuán)體有可能參與醫(yī)療政策制定過(guò)程并在醫(yī)療改革的進(jìn)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。可見(jiàn),充分發(fā)揮公眾在醫(yī)藥分離改革中的作用是醫(yī)藥分離改革成功的保障。

與韓國(guó)讓公眾廣泛參與醫(yī)藥分離改革進(jìn)程的做法不同,我國(guó)的醫(yī)療體制改革沒(méi)有充分發(fā)揮公眾的作用。反觀我國(guó)的醫(yī)藥管理體制改革進(jìn)程不難發(fā)現(xiàn),關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生改革的爭(zhēng)論與實(shí)踐方面的參加者主要是相關(guān)的專家、學(xué)者以及醫(yī)療服務(wù)行業(yè)人士,而公眾在相當(dāng)程度上被忽視了。在既定受益群體沒(méi)有真正參與醫(yī)藥分離體制改革進(jìn)程的情況下,各個(gè)利益集團(tuán)之間并未形成有效的利益制衡與利益分享機(jī)制,由政府主導(dǎo)的醫(yī)藥分離改革往往陷入制度性腐敗的困境而難以保障公眾的利益。因?yàn)橹灰嬖卺t(yī)療衛(wèi)生政策的壟斷性供給,“在非民主監(jiān)督法制條件下,就永遠(yuǎn)也無(wú)法限制尋租的出現(xiàn)——政府或政府的執(zhí)行部門一定會(huì)用各種手段與政策博弈而找到對(duì)自身利益最大化、將公共資源轉(zhuǎn)換成個(gè)人利益或部門利益的空隙”[16]。針對(duì)上述問(wèn)題,蔡江南[12]曾指出,在當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)藥管理體制下,獲益方主要包括兩個(gè)利益集團(tuán),一是政府衛(wèi)生主管部門,一是大型三級(jí)公立醫(yī)院,二者形成了一種互相需要、互相支持的利益鏈,這對(duì)我國(guó)的醫(yī)藥分離改革形成了實(shí)質(zhì)上的阻礙,結(jié)果導(dǎo)致旨在消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題的醫(yī)藥分離改革遲遲沒(méi)有取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。我國(guó)一些醫(yī)藥分離改革試點(diǎn)失敗的案例證明了上述觀點(diǎn)。[6]因此,為了確保醫(yī)藥分離改革成功實(shí)施,我國(guó)政府應(yīng)當(dāng)且必須將公眾納入醫(yī)藥分離改革的進(jìn)程中。

5.以關(guān)鍵人物為引擎是醫(yī)藥分離改革成功的推動(dòng)因素

韓國(guó)的醫(yī)藥分離改革之所以成功,除上述4個(gè)因素外,還有很重要的一點(diǎn)是韓國(guó)以實(shí)施醫(yī)藥分離改革的關(guān)鍵人物作為引擎,即1998—2003年間任韓國(guó)總統(tǒng)的金大中。面對(duì)醫(yī)藥分離改革這樣的政治難題,金大中有充分的準(zhǔn)備,能夠運(yùn)用恰當(dāng)?shù)恼尾呗匀?shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。正是在金大中任總統(tǒng)期間,韓國(guó)政府力排各種艱難險(xiǎn)阻,積極推動(dòng)醫(yī)藥分離改革的實(shí)施并取得了巨大成功。世界醫(yī)療保障發(fā)展史也表明,一國(guó)的醫(yī)療保障變革需要關(guān)鍵人物來(lái)推動(dòng),如德國(guó)的俾斯麥、英國(guó)的貝弗里奇、新加坡的吳慶瑞以及現(xiàn)任美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬等,這些醫(yī)療保障改革派都曾經(jīng)或正在對(duì)所在國(guó)家的醫(yī)療保障事業(yè)做出巨大的貢獻(xiàn)。我國(guó)醫(yī)療保障改革與完善急需這樣的關(guān)鍵人物來(lái)推動(dòng)。

五、結(jié)語(yǔ)

中韓兩國(guó)在1990年代末幾乎同時(shí)啟動(dòng)了旨在解決日益上漲的醫(yī)藥費(fèi)用問(wèn)題的醫(yī)藥分離改革計(jì)劃,韓國(guó)的醫(yī)藥分離改革總體上取得了成功,而我國(guó)的醫(yī)藥分離改革時(shí)至今日仍躑躅不前,個(gè)中原因應(yīng)引起我們的深刻反思。盡管韓國(guó)的醫(yī)藥分離改革還存在一些問(wèn)題,但其制度變遷模式選擇、妥善解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理利益訴求問(wèn)題以及充分發(fā)揮公眾的作用等措施保證了改革的成功。當(dāng)前,我國(guó)正在掀起包括醫(yī)藥分離改革在內(nèi)的新一輪醫(yī)療體制改革熱潮,借鑒包括韓國(guó)在內(nèi)的其他國(guó)家醫(yī)藥分離改革的成功經(jīng)驗(yàn),有助于我國(guó)的醫(yī)療體制改革順利進(jìn)行。

[1] 吳敬璉.比較(第37輯)[M].北京:中信出版社,2008.

[2] 楊玲玲.韓國(guó)社會(huì)福利模式的特點(diǎn)、問(wèn)題及對(duì)我國(guó)的啟示[J].中國(guó)黨政干部論壇,2009(9):42.

[3] 國(guó)家信息中心.韓國(guó):醫(yī)改初期,醫(yī)保財(cái)政瀕臨破產(chǎn)[J].市長(zhǎng)決策要參,2006(11):23.

[4] Korea Institute for Health and SocialAffairs.Evaluation of the separation of drug prescribing and dispending[J].Journal of Political Economy,2002(5):53.

[5] 盧現(xiàn)祥.新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].武漢:武漢大學(xué)出版社,2003:177.

[6] 殷祚桂.醫(yī)藥“小兩口”,幾時(shí)能拿“離婚證”[N].人民日?qǐng)?bào),2007-02-07(5).

[7] 常紅曉.國(guó)資委官員:既得利益集團(tuán)是改革最大阻力[EB/OL].(2010-12-05)[2010-12-30].http://finance.ifeng.com/news/special/cxcmzk/20101205/3005228.sh tml.

[8] 高浩榮.不能等什么都完善了才實(shí)行——韓國(guó)如何實(shí)行“醫(yī)藥分離”制度[N].文匯報(bào),2000-08-21(7).

[9] 何樂(lè).再起步:醫(yī)改路途維艱[J].中國(guó)市場(chǎng),2006(11):22.

[10] 國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組.中國(guó)醫(yī)療體制改革的評(píng)價(jià)與建議[J].經(jīng)濟(jì)管理文摘,2005(16):41.

[11] 呂國(guó)營(yíng).聲譽(yù)機(jī)制與醫(yī)生行為選擇[D].武漢:中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué),2004.

[12] 蔡江南.政府回購(gòu)民營(yíng)醫(yī)院與醫(yī)改背道而馳[EB/OL].(2010-11-14)[2010-12-30].http://caijiangnanblog.blog.163.com/blog/static/1310849612010 1014115343734/?fromFinance.

[13] 中國(guó)商報(bào)評(píng)論員.杭州醫(yī)藥回扣事件根源在于制度[N].中國(guó)商報(bào),2010-11-30(6).

[14] [日]俞炳匡.醫(yī)療改革的經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].趙銀華,譯.北京:中信出版社,2008.

[15] 段若蘭.寧夏兩名患兒被檢測(cè)出帶有超級(jí)細(xì)菌[N].新京報(bào),2010-12-02(4).

[16] 任志強(qiáng).制度腐敗的延伸[EB/OL].(2010-11-19)[2010-11-30].http://blog.caijing.com.cn/expert_article-40-13534.sh tml.