單病種醫(yī)療費用與醫(yī)保定額比較

劉月輝，關 兵，陶 琳，劉 杉，劉 微，王旭琴

（解放軍總醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟核算科，北京 100853）

單病種醫(yī)療費用與醫(yī)保定額比較

劉月輝，關 兵，陶 琳，劉 杉，劉 微，王旭琴

（解放軍總醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟核算科，北京 100853）

通過對單純性闌尾炎、子宮肌瘤摘除術、卵巢良性腫瘤手術及單純剖宮產4個病種的醫(yī)療費用與醫(yī)保定額費用進行比較分析，進一步了解影響醫(yī)療費用的有效因素。圍繞對平均住院日、藥品費用、麻醉費用等幾個影響因素分析，從而提出縮短平均住院日、合理用藥及降低麻醉費控制醫(yī)療費用，并提出加強醫(yī)院質量管理，進行成本控制，并制訂科學的臨床路徑，是降低醫(yī)療費用的有效方法。

單病種；醫(yī)保定額；影響因素；臨床路徑

實行新的以按病種病例價格為主要形式的定額付費制度是社會醫(yī)療保障制度的客觀要求[1]。按病種支付是在疾病分類基礎上制訂出的病種標準收費額[2]，其特點是醫(yī)療機構的收入僅與每個病例及其診斷有關，而與醫(yī)療機構治療該病例所花費的實際成本無直接關系。醫(yī)療機構診治患者時是否盈利及盈利多少，取決于病種標準費用與患者實際住院費用的差額。所以在現(xiàn)行醫(yī)保政策下，醫(yī)院作為醫(yī)改政策的直接執(zhí)行者，控制成本、降低費用，在保證醫(yī)療質量的同時，降低病種費用是醫(yī)院在競爭日益激烈的大環(huán)境中生存與發(fā)展的可行策略。

1 4個病種醫(yī)療費用現(xiàn)狀

1.1 數(shù)據(jù)來源

從我院HIS系統(tǒng)隨機抽取2006～2008年單純性闌尾炎，子宮肌瘤開腹手術、腹腔鏡手術、宮腔鏡手術，卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術，單純剖宮產4個病種共166份病歷進行費用分析。并按費用構成藥品費、檢驗費、手術費、麻醉費5個項目進行歸類，根據(jù)費用產生時間將費用按術前、術中、術后分別統(tǒng)計。利用Excel進行數(shù)據(jù)分析。

1.2 醫(yī)療費用情況

見表1。數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，4個病種均發(fā)生費用超出現(xiàn)醫(yī)保規(guī)定定額，且盈負參差不齊。其中，子宮肌瘤開腹手術均費用超出醫(yī)保定額最高，例均超出4 067元，定額差比為86%；子宮肌瘤宮腔鏡手術例均費用與醫(yī)保定額趨于接近，超出醫(yī)保定額404元，定額差比為7%。按醫(yī)保單病種定額結算管理規(guī)定，超出定額部分由醫(yī)院承擔，依目前結算情況，在不考慮實際成本的情況下，醫(yī)院則處于賠付狀態(tài)。

表1 4個病種結算情況

2 費用分析

2.1 費用構成

見表 2。

從費用構成數(shù)據(jù)來看，手術費與麻醉費用及臨床使用藥品費用占費用的主要部分，其中，單純性闌尾炎手術費占總費用的20.2%，麻醉費占10.8%，臨床使用藥品費為40.8%。剖宮產術手術室費用占總費用的38.1%，麻醉費占總費用的26.3%，而臨床使用抗生素較少，只有5.3%。子宮肌瘤開腹手術中手術室費用占25.0%，麻醉費占16.0%，臨床使用藥品費為25.0%。子宮肌瘤腹腔鏡手術中手術費占35.4%，麻醉費占24.0%，臨床使用藥品費為14.0%。卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術手術費占32.4%，麻醉費為24.3%，臨床使用藥品費用比例為20.0%。可見手術費用、麻醉費用、臨床使用藥品費用是影響費用的主要因素。

表2 醫(yī)療費用分類

2.1.1 臨床使用藥品 從費用結構上看，臨床使用藥品費用比重明顯過高，是超出醫(yī)保定額的主要原因。主要是使用抗菌藥物的起點過高、不必要地聯(lián)用多種抗菌藥物、手術支持或輔助用藥的指征掌握不嚴等。目前，臨床可供選擇的抗菌藥物種類繁多，價格可相差數(shù)倍甚至十幾倍，選擇不同的抗菌藥物直接決定了藥品費用的高低，影響藥品費用的另一個重要因素是手術支持或輔助藥物的用量[3]。因此醫(yī)院在保證醫(yī)療質量的前提下，應降低藥品費用比重，合理用藥，避免新、特、貴藥品的廣泛應用；防止濫用抗生素，包括預防性用藥。

2.1.2 麻醉費用 見表3。

表3 4個病種麻醉費用比較

從數(shù)據(jù)分析中可見，相同病種麻醉費用相差懸殊，如子宮肌瘤腹腔鏡手術最高麻醉費用為4 651.80元，而最低麻醉費用為307.46元，相差極大。所以在保證醫(yī)療質量安全的情況下，合理選擇麻醉方式及合理使用麻醉藥品是控制費用最直接的辦法。

4 個病種的麻醉藥品費用見表4。

從表4中發(fā)現(xiàn)，麻醉藥品的使用嚴重影響麻醉費用的高低，其中，子宮肌瘤腹腔鏡手術中麻醉藥品最高，占麻醉費用的61.7%，占總藥品費用的35.2%；單純性闌尾炎麻醉藥品最低，占麻醉費用的23.1%，占總藥品費用的5.6%。可見在藥品比例偏高的情況下，在臨床有效控制抗生素使用的同時，控制麻醉藥品使用是降低費用的直接途徑。因此，醫(yī)院要加強非臨床科室藥品使用管理，在保證手術安全的情況下，以患者及醫(yī)院的經(jīng)濟利益為出發(fā)點，做到使用麻醉藥品經(jīng)濟合理。

表4 4個病種的麻醉藥品費用

2.2 平均住院日

見表5。

表5 住院日與費用

從4個病種平均住院日情況來看，子宮肌瘤和卵巢良性腫瘤兩個病種住院時間較長，平均住院日分別為12.0 d和6.0 d；術前住院日最長的為子宮肌瘤開腹手術，時間為7.0 d，最短的為單純性闌尾炎手術，時間為1.0 d。

影響住院費用的最主要因素在于患者的住院天數(shù)，許多因素對住院費用的影響也都是通過住院天數(shù)間接產生的，住院天數(shù)的增加直接導致床位費、診療費、護理費、陪伴費等每日基礎費用的增加。因此，縮短患者的住院天數(shù)已成為有效控制醫(yī)療費用增長的一個重要手段。極早準確地診斷、合理地治療、減少手術患者術前住院日等都能有效地降低患者住院日，在客觀上降低患者住院費用。

3 有效控制費用的途徑

3.1 合理制訂單病種費用標準是保證單病種有效實施的長效辦法

在制訂單病種住院費用標準時，醫(yī)保部門要根據(jù)不同的病種、住院天數(shù)、療效、醫(yī)院等級因素來制訂，才能體現(xiàn)單病種費用標準的科學性、完整性和準確性，使單病種住院費用的標準更趨于合理，有助于醫(yī)療保險制度的全面有效實施。定額標準是單病種定額付費的關鍵，如果定得過高，固然考慮到了醫(yī)療機構的利益和積極性，但對費用難以起到制約作用，有悖于單病種定額付費惠民的根本目的；反之，定額定得過低，醫(yī)療機構無利可圖，就以推委患者或附加診斷來避開單病種，使單病種在醫(yī)院執(zhí)行受到阻礙。

3.2 醫(yī)院加強內涵建設，制訂單病種管理規(guī)范是保證單病種順利開展的有效機制

建立全院醫(yī)護人員單病種費用意識，從源頭上控制醫(yī)生的“筆”，減少個別醫(yī)生開“大處方”的現(xiàn)象，在整個住院診治過程中為患者精打細算，減少不必要的衛(wèi)生服務，并對超過醫(yī)保定額的科室和相應醫(yī)生給予經(jīng)濟上的處罰。對同病種下的人均藥品費用和人均檢查費用加以限制，依據(jù)醫(yī)保定額實行分科定比的方法控制費用，對超出和低于定額的給予獎罰政策，激勵科室合理醫(yī)療，合理診治，增強成本意識，減少人員、設備、技術的無效投入和誘導性消費以減緩患者費用，增強醫(yī)院競爭力，從而達到有效控制醫(yī)療費用快速上漲的目的。

3.3 制訂基于成本核算的科學合理的臨床路徑是醫(yī)院生存之本

當一種疾病被確定了一個付費標準后，醫(yī)院要想獲得更多利潤，就必須考慮如何在保證醫(yī)療質量的情況下降低成本。以臨床路徑為基礎的單病種成本核算是實施單病種付費的基礎，它不僅為制訂付費標準提供依據(jù)，同時它也是衡量醫(yī)院管理水平的有效工具，以其為基準，才能夠使醫(yī)院管理者心中有數(shù)，實現(xiàn)良好的經(jīng)濟效益和社會效益，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[4]。所以需要醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部制訂的《病種質量控制標準》制訂標準的臨床路徑[5]。依據(jù)政府現(xiàn)行醫(yī)療項目收費價格、藥品價格和不同臨床路徑下需要提供的醫(yī)療項目和藥品項目核算該病種、該路徑的最高收費額度。對該病種、該臨床路徑需要提供的醫(yī)療項目和藥品項目，測算其固定成本和不同服務量條件下的變動成本總額。在此基礎上確定對該病種、該臨床路徑的最低支付額度，從而規(guī)范醫(yī)療行為，努力降低藥品收入在業(yè)務收入中的比例，提高醫(yī)療業(yè)務收入的含金量，建立合理的醫(yī)療費用結構，指導科室規(guī)范醫(yī)療，并達到控制費用的目的。

[1]崔爽,韓成祿.試述實行按病種病例收費醫(yī)療服務價格模式的必要性[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2004,12(23):55-56.

[2]吳愛平,龔幼龍.醫(yī)療保險制度改革對醫(yī)院的影響[J].東南國防醫(yī)藥,2003,5(3):213-215.

[3]劉皈陽,郭代紅,尹紅,等.急性闌尾炎手術患者住院費用與醫(yī)保支付費用的比較[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2007,4(27):532-534.

[4]于愛東,朱志忠,于世鵬,等.我院單病種成本測算的具體做法[J].中國衛(wèi)生質量管理,2006,13(1):43-44.

[5]徐長妍,于雙成,遲寶榮.單病種限額付費挑戰(zhàn)醫(yī)院管理模式[J].中國醫(yī)院管理,2007,27(7):6-7.

The com parison of the quota settlement of the hospitalization fees in the basicmedical insurance and the actual costs of single disease

LIUYuehui,GUANBing,TAOLin,LIUShan,LIUWei,WANGXuqin
(Department of Health Economics,PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

In order to explore the factors which influence the hospitalization fees,quota settlement of the hospitalization fees in the basicmedical insurance and the actual costs of simple appendicitis,extirpation of hysteromyoma,ovarian benign tumor hysterectomy and caesarean section were compared.Results showed that the average period of hospitalization,the cost ofmedicine and the cost of anaesthesiamainly affected the cost of hospitalization.Reducing average period of hospitalization,utilizingmedicine rationally and reducing the cost of anaesthesia would reduce the cost of hospitalization.Enhancing the qualitymanagement of hospital,controlling the costs and making scientific clinical pathway are effectivemethods for reducingmedical costs.

Single disease;Quota settlement of the hospitalization fees in the basicmedical insurance;Influencing factor;Clinical pathway

F840.684

B

1673-7210（2011）02（c）-109-03

劉月輝（1973-），女，本科，主管技師，從事醫(yī)療質量管理研究。

2010-12-20）