8 169張門急診處方分析

慕燕萍，王 勇，鄧 勛，王黎青，石 勇

（南方醫科大學珠江醫院藥劑科，廣東廣州 510282）

8 169張門急診處方分析

慕燕萍，王 勇，鄧 勛，王黎青，石 勇

（南方醫科大學珠江醫院藥劑科，廣東廣州 510282）

目的：探討門急診處方的合理性、規范性和抗菌藥物的使用情況。方法：2007～2009年每月隨機抽取各科門急診處方10張，共8 169張，根據《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫院處方點評管理規范（試行）》和本院制訂的處方點評內容，對處方書寫、抗菌藥物的使用和處方用藥進行分析。結果：2007～2009年處方點評的總數為8 169張，合格處方6 098張，合格率為74.65%。使用抗菌藥物處方2 393張，抗菌藥物總使用率為29.29%。結論：通過對門急診處方的分析，處方的合格率和抗菌藥物的合理使用還有待進一步提高。

處方點評；處方書寫；合理用藥；抗菌藥物

建立處方點評制度對于規范處方管理，促進合理用藥，保護患者利益，具有十分重要的意義[1]。2007年，衛生部頒布了新的《處方管理辦法》，該辦法規定“醫療機構應當建立處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預”。本研究從2007～2009年每月由臨床藥師隨機抽取各門急診科室10張處方，按照新《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫院處方點評管理規范（試行）》和我院制訂的處方點評內容進行點評。評價內容包括處方書寫的規范性、合理用藥的情況特別是抗菌藥物的合理應用和處方不合格的類型。

1 資料與方法

1.1 一般資料與方法

2007年1月～2009年12月，每月隨機從門急診各科室抽取處方各10張，總共抽取處方8 169張，對這些處方進行評價，統計分析用SPSS 13.0軟件包完成。

1.2 評價標準與內容

評價標準根據《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《醫院處方點評管理規范（試行）》的有關規定，內容包括：

1.2.1 處方書寫 ①處方是否完整，前記、正文、后記內容是否缺項，新生兒、嬰幼兒處方是否寫明日、月齡；②醫師簽名、簽章是否規范或者與簽名、簽章的留樣是否一致的；③處方修改未簽名和注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；④診斷與用藥是否相符；⑤藥品使用通用名，劑量、規格、數量、單位及用法、用量是否準確；⑥單張門急診處方是否超過五種藥品；⑦門診處方超過7 d用量，急診處方超過3 d用量時是否注明特殊原因；⑧聯合用藥是否適當；⑨有無重復給藥；⑩是否存在配伍禁忌或者不良相互作用；11其他用藥不適宜情況。

1.2.2 抗菌藥物使用 ①抗菌藥物使用率：抗菌藥處方數占抽查處方總數的百分比；②處方的平均費用：抽查處方總費用與抽查處方數之比；③抗菌藥平均費用：抗菌藥總費用/抗菌藥處方數：④含抗菌藥處方平均費用：含抗菌藥處方總費用/抗菌藥處方數；⑤抗菌藥費用比率：抗菌藥平均費用/含抗菌藥處方平均費用。

1.2.3 處方合格率分析 ①處方合格率：（抽查處方總數－不合格處方數）/抽查處方總數×100%，不合格處方包括《醫院處方點評管理規范（試行）》中不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。②不合格處方分類統計：根據不合格處方具體表現進行分類統計。

2 結果

2.1 處方點評基本情況分析

2007～2009年處方點評的總數為8 169張，合格處方6 098張，合格率為74.65%，見表1。不合格處方最常見的現象是處方完畢后缺少下劃線，占不合格處方的75.08%，見表2。在受查的8 169張處方中，使用抗菌藥物處方有2 393張，占處方總數29.29%。每張處方平均藥品品種數均在WHO在發展中國家通過專家論證法對醫療機構門診的合理利用制度的標準（平均處方用藥品種數為1.6～2.8種）范圍內[2]。

表1 處方合格率和抗菌藥物使用率Tab.1 Qualification rate of prescriptions and usage rate of antibacterial

表2 處方不合格情況[n（%）]Tab.2 Disqualification type of prescriptions[n（%）]

2.2 抗菌藥物使用情況

抗菌藥物一直是合理用藥監控的重點，國家衛生部出臺了《抗菌藥物臨床應用指導原則》、本院制訂了《抗菌藥物臨床使用實施細則》。以半年時間計，從2007年上半年～2009年下半年，我院抗菌藥物使用率雖有小幅波動（見圖1），但基本上維持在相對穩定狀態，波動幅度不超過10%，總的使用率為29.15%，高于WHO推薦的抗菌藥物平均使用率（20.0%～24.1%）[2]。

從處方費用的動態觀察看，含抗菌藥物處方的平均費用均低于總體處方平均費用，抗菌藥物在相應處方中所占的費用比例變化較大（46.46%～65.82%），一般下半年抗菌藥物所占的比例略高于上半年，且有逐年上升的趨勢，見圖2。

2.3 不合格處方的類型

不合格情況見表2。根據處方管理辦法對處方進行評價，處方合格率一直偏低，見圖3。按每半年統計，合格率均不超過80%。

處方不合格主要表現為：缺下劃線、缺診斷、用藥頻次不合理、用藥與診斷不符、用法用量有誤、處方時間過長、抗菌藥物聯用不當和缺醫師簽名。其中，缺下劃線最為常見（表2），占不合格處方的80%左右，2009年該比例有所下降，與2007年上半年相比，兩者差異有統計學意義（χ2=35.807，P=0.000）。若扣除該類不合格處方，處方合格率提高19個百分點，可達到93.68%。其次，是缺診斷的現象也比較突出。

3 討論

處方是醫療活動中信息的重要載體和醫療文書，合格處方不僅代表醫生的醫療水平，也增強了醫生的自我保護意識，還能保證患者的知情權[3]。為此，處方的規范化書寫與處方點評成為提高醫療質量的重要環節，國家衛生部相繼出臺了《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范（試行）》。我院從《處方管理辦法》實施以來一直堅持每月按時點評處方，并對處方存在的問題進行上報。三年來，處方的合格率變化不大，但從不合格處方的表現分析，真正涉及《醫院處方點評管理規范（試行）》中所述的不適宜處方卻較少，主要為書寫不規范處方。不合格處方的表現與原因如下：

3.1 缺下劃線

缺下劃線是我院處方不合格最主要的表現，從2007年開始進行處方點評時這一現象就十分突出，占不合格處方的80%以上，隨著處方點評工作的開展，此類不合格的比例稍有下降，2009年降至65%左右，與2007年比較差異有高度統計學意義（χ2=35.807，P＜0.01），但總體來說還是不盡人意。對這類極易糾正的現象長期得不到根治的原因進行深入了解，發現發生該類錯誤的醫生往往資質較老，他們對處方關注重點的是正文用藥內容，而下劃線僅僅是完善處方的形式，有或無與合理用藥關系不大，所以在思想上不夠重視，況且過去也未曾強調，屬于習慣性“漏劃”。

3.2 缺診斷

“缺診斷”是繼“缺下劃線”后排列第二的處方錯誤。2005年《處方管理辦法（試行）》前，對處方是否必須填寫診斷未做強行規定，但無論《處方管理辦法（試行）》還是2007年出臺的《處方管理辦法》都明確規定了在非特殊情況下必須寫明診斷，以便醫生準確合理開藥和藥師正確審方及調配。目前，門診處方存在的“缺診斷”情況時有發生，其原因可能為：醫生確實疏漏，忘記書寫；醫師考慮到患者的隱私權，故意不填診斷項，若屬此種情況，尚不違背《處方管理辦法》，可視為合格處方，但最好以適當的形式體現“特殊情況”。

3.3 用藥頻次不合理

用藥頻次不合理主要表現在抗菌藥物的使用上。對于門急診患者，醫師從用藥依從性考慮，常將青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物按每日1次給藥，造成用藥頻次不足，又無口服序貫治療或者序貫治療選用的抗菌藥物不正確，這樣既影響療效，又容易產生耐藥。抗菌藥物的用藥頻次必須根據t1/2和抗菌藥物后效應（PAE）的時間長短來確定[4]。濃度依賴型的抗菌藥物具有首次接觸效應和較長的PAE，因此，這類藥物的臨床療效關鍵是提高藥物濃度，給藥的關鍵是劑量，如喹喏酮類或氨基苷類的部分藥物每天藥量可一次給予，這樣既可以降低給藥次數，又可以減少不良反應。β-內酰胺類、大環內酯類等時間依賴型的藥物要根據t1/2每天藥量分多次給予。時間依賴型抗菌藥物，給藥期間血藥濃度超過最小抑菌濃度（MIC）時間越長，則抗菌活性越強，但血藥濃度超過MIC一定程度后，再增加藥物濃度并不能增強其抗菌活性[5]。這類抗菌藥物正確的給藥方法是盡量延長給藥期間血藥濃度超出致病菌MIC的時間，如一次靜脈給藥后，選擇同類口服藥物作序貫治療[6]。用藥頻次不合理提示醫師對藥物的藥代動力學特點了解不夠，個別醫生對時間依賴型抗菌藥物和濃度依賴型抗菌藥物認識還有待提高，同時要求臨床藥師應該加強此方面的藥學服務，并提供更多藥代、藥動學方面的知識，在用藥過程中給醫師提供合理的用藥建議[7]。

3.4 用藥與診斷不符

處方中出現用藥與診斷不符，分析其可能的原因有：一是醫師超適應證用藥；二是可能患者同時患幾種疾病即并發癥，而臨床醫師只寫主要診斷；三是有些診斷涉及患者個人隱私，醫生善意地避開真實診斷而“編造”診斷。正確的診斷是判斷用藥是否合理的重要基礎，缺少診斷和“編造”診斷均導致藥師在處方點評時無法判斷或誤判用藥是否合理。因此，針對以上可能的原因，建議醫生開具處方時要充分了解藥物的適應證，詳讀使用說明；另外，對于具有多種伴發疾病的患者，盡量完善診斷，至少具備相應藥物適應證的診斷；如果涉及隱私的診斷，醫療機構可以考慮使用專用標記。

3.5 用法用量有誤

這類錯誤在處方抽查中相對較少，一般見于外用藥物，將藥品包裝規格誤選作每次用量，這往往是由于醫生開具處方時的一時疏忽造成的，只要醫生加強責任心，這種錯誤是完全可以避免的。另外，有極個別處方由于把抗菌藥物時間依賴型和濃度依賴型混淆，造成增加單次劑量而減少用藥頻次，這需要醫生熟悉藥物的使用說明。

3.6 處方時間過長

根據《處方管理辦法》規定，對于一些慢性病、老年病如高血壓的處方，醫師可根據具體情況適當延長處方用藥時間，但應根據本醫療機構具體規定，若時間太長，這不利于療效觀察和用藥的監控，也不利于根據病情變化及時調整用藥。另外，對于外地購藥的情況，醫師也應根據具體情況給予說明。

3.7 抗菌藥物聯用不當

《抗菌藥物臨床應用指導原則》上明確規定聯合用藥的指征，在抽查處方中仍然發現少數處方存在抗菌藥物聯用不合理的現象，有的是缺少聯合用藥的指征，如清潔的皮膚切口預防性使用抗菌藥物；有的是聯合應用抗菌藥物時選用的藥物不當。抗菌藥物的不合理應用會導致不良反應增多，細菌耐藥性增長以及治療失敗，同時也增加了患者的經濟負擔[8]。

3.8 缺醫師簽名

門診處方缺醫師簽名的情況比較少見，醫師只是偶然發生忘記簽名。另一種現象是電子處方自動生成的醫生名字與手書簽名不一致，這主要是由于醫生可能借用工作站造成的，或者進修、實習醫生忘記請帶教老師簽名所致。

3年共計8 169張門急診處方具有一定代表性，反映了門急診處方的共性，不僅代表某個醫療機構，也體現目前國內醫療機構的處方現狀，與臨床實際較為相符。根據《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范（試行）》相關規定，進行處方點評是進行醫療改革的重要內容，也是提高醫療質量的重要措施。根據8 169張門急診處方分析結果，建議可以從以下幾個方面提高處方的合格率：①加強處方管理：由醫療機構行政主管部門牽頭，藥學部門和各臨床科室配合，嚴格執行 《處方管理辦法》。②根據不合格處方的共性或主要現象，采取統一措施加以糾正。如“下劃線”主要作用是表示處方開具完畢，在處方設計上可考慮自動生成“以下為空白”以替代下劃線，同樣可以起到“下劃線”的作用，這樣就可以減少由于缺少該“下劃線”而造成處方不合格的現象。③加強臨床藥師與臨床醫生的配合，取長補短，臨床藥師需多提供相關的藥學知識和藥學服務。

[1]中華人民共和國衛生部令(第53號).處方管理辦法[S].2007.

[2]李洋,顏虹.處方信息的分析和利用[J].中國醫藥統計,2005,12(1):79-82.

[3]王婧雯,文愛東,王志睿,等.開展處方點評,促進合理用藥[J].藥學服務與研究,2008,8(3):234-235.

[4]許景峰,黃祥.實用臨床藥學[M].北京:人民軍醫出版社,2008:169-195.

[5]丁國華,高宏,孟松偉.合理用藥評價[M].北京:化學工業出版社,2006:44-46.

[6]蘇萍.序貫療法優化抗生素治療的探討[J].中國現代藥物應用,2009,3(1):181-182.

[7]陳世才,劉憲軍,丁全.藥師在抗菌藥物處方點評中的作用[J].首都醫藥,2009,(4):48-49.

[8]衛生部,國家中醫藥管理局,總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

Analysis of 8 169 prescriptions from outpatient and emergency department

MU Yanping,WANG Yong,DENG Xun,WANG Liqing,SHIYong
(Departmentof Pharmacy,Zhujiang Hospital,Southern MedicalUniversity,Guangdong Province,Guangzhou 510282,China)

Objective:To investigate the rationality,regularity of prescriptions and the usage of antimicrobial agents in outpatient and emergency.Methods:8 169 prescriptions were selected randomly in outpatient and emergency department from 2007 to 2009,averaging 10 prescriptions permonth.According to Prescription administrative policy,Guiding principles of clinical application of antibacterial,Management standard of hospital prescription and details about prescription evaluation of our hospital,the author analyzed thewriting of prescriptions,the usage of antimicrobial agents and prescription medication.Results:8 169 prescriptions were commented,including 6 098 qualified prescriptions which the qualification rate was 74.65%.Using 2 393 prescriptions of antibacterial,the usage rate was 29.29%.Conclusion:By analyzing the prescriptions of outpatient and emergency department,we can see that the qualification rate and using antimicrobial agents reasonably remain to be improved.

Prescription evaluation;Prescriptionswriting;Rational use of drugs;Antibacterial agents

R969.3

C

1673-7210（2011）02（c）-115-04

慕燕萍，女，在讀碩士生，研究方向：臨床藥學和循證藥學。

石勇，男，主管藥師。

2010-12-14）