清熱祛濕通絡方聯合西醫常規治療濕熱蘊結型急性痛風性關節炎臨床研究

夏圣杰 周巧蓮 史柏強 鄧 理 鄧君樸

(1.江蘇省宜興市中醫院腎外科,江蘇 宜興 214200;2.江蘇省宜興市中醫院中藥房,江蘇 宜興 214200;3.江蘇省宜興市中醫院中醫外科,江蘇 宜興 214200)

急性痛風性關節炎(acute gouty arthitis,AGA)是因嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所致晶體性關節疾病,其發病迅速,臨床主要表現為關節紅腫熱痛、功能障礙等[1]。西醫對于AGA多采用抗痛風藥物、非甾體消炎藥、糖皮質激素等對癥治療,雖然短期內能迅速緩解癥狀,但易出現胃腸道反應、心血管事件等不良反應[2-3]。中醫學認為,AGA主要是因濕熱蘊結所致,治當清熱祛濕、活血通絡[4]。2019年3月至2022年3月,我們采用清熱祛濕通絡方聯合西醫常規治療濕熱蘊結型AGA 53例,并與單純采用西醫常規治療51例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部104例均為江蘇省宜興市中醫院腎外科收治的濕熱蘊結證AGA患者,按照隨機數字表法分為2組,治療組53例,對照組51例。2組性別、年齡、病程、受累關節等一般資料情況比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照2015年美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯盟確定的AGA診斷標準[5]。中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》中濕熱蘊結型痛風的診斷標準[6]。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準;年齡18～64歲,病程<48 h,1周內未服用過相關治療藥物;患者知情同意并自愿參加本研究,簽署知情同意書,經過江蘇省宜興市中醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 合并其他關節疾病者;繼發性痛風者;合并嚴重心、腦、肝、腎功能不全,或神經、血液、內分泌系統疾病者;對本研究所用藥物過敏者;妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫常規治療。秋水仙堿片(廣州柏賽羅藥業有限公司,國藥準字H19999064)0.5 mg,每日2次口服;塞來昔布膠囊(江蘇正大清江制藥有限公司,國藥準字H20193414)200 mg,每日2次口服。同時參照《2016中國痛風診療指南》[7]中相關內容給予常規基礎治療,包括飲食控制(低嘌呤、低熱量飲食,禁食動物內臟及海鮮)、飲水管理(每日飲水量>2000 mL)、患肢管理(預防患處關節受濕、受寒,臥床時抬高患肢)等。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯合清熱祛濕通絡方治療。藥物組成:土茯苓20 g,大黃15 g,紫花地丁10 g,蒲公英10 g,山慈菇10 g,秦皮10 g,秦艽10 g,蒼術10 g,黃柏10 g,茵陳10 g,芒硝10 g,甘草6 g。腫痛甚者加乳香10 g、烏梢蛇10 g;熱甚者加連翹10 g;納少、腹滿、便糖者加石菖蒲10 g、白豆蔻10 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療1周后統計療效。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后中醫癥狀評分變化情況,參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]中相關內容擬定評分標準,關節疼痛、關節紅腫、關節發熱按照癥狀表現分別評為0、2、4、6分,口渴、小便短黃、心煩不安按照癥狀表現分別評為0、1、2、3分,評分越高表示癥狀越嚴重。②比較2組治療前后實驗室指標血尿酸(UA)、紅細胞沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、白細胞介素1β(IL-1β)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平變化情況。③比較2組治療前后血液流變學指標全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及全血還原黏度水平變化情況。④ 觀察比較2組治療期間腹痛腹瀉、惡心嘔吐、食欲不振、肢體麻木、尿血等不良反應發生情況。

1.5 療效標準 臨床控制:患者癥狀及體征完全消失或明顯改善,中醫癥狀評分減少≥95%;顯效:患者癥狀及體征有改善,中醫癥狀評分減少≥70%,<90%;有效:患者癥狀及體征有所好轉,中醫癥狀評分減少≥30%,<70%;無效:患者癥狀及體征無改善甚至加重,中醫癥狀評分減少<30%。總有效率=(臨床控制例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率96.23%(51/53),對照組總有效率84.31%(43/51),治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫癥狀評分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后中醫癥狀關節疼痛、關節紅腫、關節發熱、口渴、小便短黃、心煩不安評分及總分均降低(P<0.05),且治療組治療后關節疼痛、關節紅腫、關節發熱、小便短黃評分及總分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫癥狀評分變化比較 分,

2.3 2組治療前后實驗室指標UA、ESR、CRP、IL-1β及TNF-α水平變化比較 與本組治療前比較,2組治療后實驗室指標UA、ESR、CRP、IL-1β及TNF-α水平均降低(P<0.05),且治療組治療后UA、ESR、CRP、IL-1β及TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后UA、ESR、CRP、IL-1β及TNF-α水平變化比較

2.4 2組治療前后血液流變學指標水平變化比較 與本組治療前比較,2組治療后血液流變學指標全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及全血還原黏度水平均降低(P<0.05),且治療組治療后血液流變學指標全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及全血還原黏度水平均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血液流變學指標水平變化比較

2.5 2組治療期間不良反應發生情況比較 治療組不良反應總發生率13.21%(7/53),對照組不良反應總發生率29.41%(15/51),治療組不良反應總發生率低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療期間不良反應發生情況比較 例(%)

3 討論

AGA屬于一種炎性反應性疾病,主要是由于尿酸鹽積聚于關節囊、滑膜、軟骨等引起的組織病損及炎性反應。隨著社會生活水平的不斷提高及人們生活方式的改變,其發病率呈逐年上升的趨勢[9]。研究表明,多種炎癥信號通路的激活會誘導AGA患者體內相關促炎因子的過量表達,持續的炎癥浸潤和尿酸沉積也會誘發血液高凝狀態,導致病情纏綿難愈,因此抑制炎癥反應,降低尿酸水平,改善血液循環是治療AGA的關鍵靶點[10-11]。對于AGA,我國指南推薦及早使用非甾體抗炎藥、低劑量秋水仙堿、糖皮質激素等對癥治療,雖然短期療效較好,但長期應用毒副反應較大,且有復發的風險[12-13],而中醫學強調整體觀念及辨證論治,因此中西醫結合增效減毒是目前治療AGA研究的熱點。

AGA屬中醫學“痛風”“痹證”“白虎歷節風”等范疇。《格致余論·痛風論》有云:“彼痛風者,大率因血受熱已自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇取涼,或臥當風,寒涼外搏,熱血得寒,汗濁凝澀。”說明痛風由自身內熱、外感寒濕所致。《類證治裁》有云:“痛風……初因風寒濕郁痹陰分,久則化熱致痛。”《景岳全書》有云:“自內而至者,以肥甘過度,酒醴無節……致令熱壅下焦,走注足脛,而日漸腫痛。”說明痛風與外感風寒、飲食不節等有關。現代醫家也有“似風非風,責諸濁毒兼滯”“熱血得寒,瘀濁凝澀”等觀點[14]。故可見外感風寒濕邪是痛風誘發的外在因素,飲食不節導致濕熱內生是痛風發生的內在原因,濕熱蘊結,流注關節,蓄積成結,痹阻經絡,導致氣血凝滯,不通則痛。故臨床治療當以清熱利濕、泄濁化瘀、通經活絡為根本法則。我們所用清熱祛濕通絡方中,土茯苓解毒祛濕,通利關節;大黃瀉火涼血,攻積導滯,散瘀通經,二者共為君藥,可清熱祛濕,活絡關節。紫花地丁、蒲公英清熱解毒,涼血消腫;黃柏清熱燥濕,瀉火解毒;山慈姑清熱解毒,化痰散結,四者共為臣藥,可助君藥清熱解毒之功,也能燥濕散結。秦皮清熱燥濕;秦艽清濕熱,祛風濕,止痹痛;蒼術燥濕健脾,辟穢化濁,祛風散寒;芒硝潤燥軟堅,清熱消腫;茵陳清熱利濕,五者共為佐藥,能輔助君臣清熱利濕之功。甘草補脾益氣,緩急止痛,當為使藥。君臣有序,相與宣攝,可達成清熱解毒、利濕泄濁、化瘀通絡的目的。基于數據挖掘技術的網絡藥理研究表明,土茯苓可通過絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)、核轉錄因子-κB(NF-κB)、前列腺素內過氧化物合成酶2(PTGS2)信號通路,拮抗痛風炎癥反應[15];紫花地丁主要提取物(黃酮、蒽醌類、皂苷類)可通過下調前列腺素E2、一氧化氮,抑制足趾腫脹模型大鼠炎性損傷[16];黃柏、蒼術能呈劑量依賴性地抑制AGA模型大鼠關節液IL-1β、TNF-α表達[17];本研究結果顯示,治療組治療后總有效率高于對照組(P<0.05),不良反應總發生率低于對照組(P<0.05),中醫癥狀關節疼痛、關節紅腫、關節發熱、小便短黃評分及總分均低于對照組(P<0.05),說明聯合清熱祛濕通絡方治療能明顯改善患者中醫癥狀,提高治療效果,且能減少西藥治療所致不良反應的發生。

高尿酸血癥是AGA發病的基礎,尿酸鹽結晶沉積于關節腔中,會破壞細胞溶酶體,促進炎癥因子的釋放。CRP是急性時相反應敏感而非特異性標志物,AGA發作時CRP表達可明顯升高[18]。IL-1β為炎性痛覺過敏因子,可通過中性粒細胞堿性磷酸酶信號通路,誘導其他炎性因子的釋放,參與AGA的發病過程[19]。TNF-α可通過抑制成骨細胞生成、刺激破骨細胞分泌過氧化酶等途徑,參與AGA病理過程[20]。尿酸鹽過多存在于血液中,自然會影響血液成分及理化性質,導致血液流變學改變,表現為“濃、黏、聚、凝”等高凝狀態[21]。本研究結果顯示,治療組實驗室指標UA、ESR、CRP、IL-1β及TNF-α水平均低于對照組(P<0.05),血液流變學指標全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及全血還原黏度水平均低于對照組(P<0.05),說明聯合清熱祛濕通絡方治療能進一步降低患者UA水平,控制炎性反應,改善患者血液高凝狀態,促進局部血液循環。

綜上所述,清熱祛濕通絡方聯合西醫常規治療濕熱蘊結型AGA療效確切,可有效改善患者中醫癥狀,降低UA水平,減少不良反應的發生,其作用機制可能與抑制炎性反應、改善血液流變學指標有關。