微創手術聯合祛邪開竅法治療腦出血的臨床研究

周元明

微創手術聯合祛邪開竅法治療腦出血的臨床研究

周元明

目的 探討祛邪開竅法對腦出血患者血腫清除術后療效與血漿內皮素(ET)水平的影響。方法 將70例接受血腫微創清除術的患者隨機分成治療組和對照組，對照組采用內科綜合治療；治療組在基礎治療上加用祛邪開竅法方藥。于治療前及治療14d、30d時記錄兩組患者神經功能缺損程度評分進行對比，同時對比兩組綜合臨床療效；并于治療后3d、7d、14d時檢測血漿ET含量進行對比。結果 兩組治療14d后，治療組神經功能缺損程度評分及綜合療效優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；治療30d后治療組神經功能缺損程度評分及綜合療效優于對照組，兩組比較差異有顯著性統計學意義(P＜0.01)。同時治療組治療后3d、7d、14d血漿ET含量均顯著低于對照組(P＜0.01)。結論 腦出血患者血腫清除術合用祛邪開竅法方藥可以降低血漿ET水平，促進神經功能康復，提高臨床療效。

腦出血；祛邪開竅法；血腫微創清除術

腦出血是中老年人的常見病，具有高病死率、高致殘率的特點，其急危重癥的救治非常重要。為尋求能提高臨床療效的中西醫結合救治方案，筆者醫院于2009年01月～2010年12月在常規治療基礎上采用血腫微創碎吸清除術聯合祛邪開竅法方藥，對70例腦出血患者進行了前瞻性隨機對照研究，取得良好療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 70例急性腦出血患者為本院2009年01月～2010年12月的住院患者。納入標準：①年齡30～75歲，發病時間在3d以內；②經頭顱CT或磁共振檢查證實為急性腦出血，出血部位在基底節區，出血量為30～90ml；③符合1986年中華醫學會第2次全國腦血管學術會議修訂的《各類腦血管病診斷要點》中關于腦出血的診斷標準；④中醫辨證屬中風中臟腑閉證；⑤據王忠誠主編的《腦血管病及其外科治療》中意識狀態分級標準屬于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級者。排除標準:①合并嚴重心、肝、腎疾病及凝血機制障礙；②外傷性顱內血腫、腦血管畸形、動脈瘤破裂所致的顱內血腫；③小腦、腦干血腫；④出血量＜30ml或＞90ml。70例患者按隨機數字表分為治療組35例和對照組35例，兩組患者在年齡、性別、病程、病情等方面比較無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 治療方法 兩組患者均予腦出血血腫微創清除術治療及相同的基礎治療。

表2 兩組治療后14d和30d神經功能缺損程度評分比較（±s）

表2 兩組治療后14d和30d神經功能缺損程度評分比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01，括弧內為例數。

組別 治療前 治療后14d 治療后30d治療組 37.42±5.25（35） 22.19±4.36（32）* 13.38±5.84（30）**對照組 36.77±7.14（35） 28.30±5.64（28）* 17.65±5.17（26）**

表3 兩組治療后14d和30d臨床綜合療效比較[n（%）]

表4 兩組治療前后血漿ET含量變化的比較(±s，ng/L)

表4 兩組治療前后血漿ET含量變化的比較(±s，ng/L)

注：與對照組比較 *P＜0.01。括弧內為例數。

組別 治療前 治療后3d 治療后7d 治療后14d治療組 74.36±23.41(35) 100.25±28.44(34)* 80.35±24.95(34)* 70.59±25.92(32)*對照組 76.58±25.23(35) 127.14±34.82(34) 99.82±30.19(31) 84.85±27.39(28)

1.2.1 腦出血血腫微創碎吸清除術 根據頭顱CT定位，避開顱內重要結構，選擇最佳穿刺點，根據術前CT所示計算血腫范圍大小，用YL-1型血腫粉碎器緩慢插入顱內血腫適當深度。將血腫大部分碎吸后，用無菌生理鹽水反復沖洗血腫腔，部分殘余血腫即可沖出；對未液化的血腫，將10kU尿激酶稀釋到3ml，通過抽吸針快速注入血腫腔，閉管4h后開放引流，每日2次。術后24h復查頭部CT，如血腫已清3/4左右，可拔出血腫粉碎器，個別清除不滿意者可反復注入尿激酶保留沖洗引流。拔針時間一般不超過5d。

1.2.2 術后治療 兩組均給予基礎治療，即參照《實用神經病學》第2版的標準進行西醫神經內科一般和對癥治療。提倡早期康復，病情穩定后48h即開始康復治療。治療組在基礎治療的前提下加用祛邪開竅法方藥{協定方：大黃10g(后下)，芒硝10g(沖)，厚樸6g，冰片0.1g(沖)，蘇合香10g，石菖蒲15g，水蛭6g，桃仁9g，三七9g，水煎服，每日1劑，分2此服用，昏迷不能口服者通過鼻飼給藥，連續服用14d。

1.3 觀察指標與測定方法

1.3.1 觀察指標 判定兩組患者治療后14d、30d時的臨床療效；分別于治療前及治療第14d、第30d時記錄兩組患者神經功能缺損程度評分；同時測定兩組患者治療前及治療第3d、第7d、第14d時血漿ET含量。最終進行對比分析。

1.3.2 血漿ET測定方法 取靜脈血2ml，注入含質量分數為10%的乙二胺四乙酸二鈉(EDTANa2)30μl和4000U(40μl)抑肽酶的試管中，混勻，4℃下3000r/min(離心半徑15cm)離心10min，分離血漿，放入20℃的冰箱中貯存待測，測定前將樣本置于室溫下復融，再次于4℃下3000r/min(離心半徑15cm)離心5min。取上清液，按放射免疫試劑盒所附操作步驟進行測定，單位以ng/L表示。

1.4 療效判定標準 根據1995年全國第4次腦血管病學術會議修訂的標準[1],臨床綜合療效分為基本痊愈、顯著進步、進步、無變化、惡化、死亡；神經功能缺損程度評分由輕到重分別計0～45分。

1.5 統計學方法 所有數據應用Excel數據庫錄入，并應用SPSS13.0軟件進行統計。計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料用x2檢驗；等級資料用Radit分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 治療14d后兩組神經功能缺損程度評分均下降，治療組較對照組下降明顯，差異有統計學意義（t=1.67，P＜0.05），治療30d后，治療組神經功能缺損程度評分明顯優于對照組，差異有顯著統計學意義(t=3.23，P＜0.01)，見表2。治療14d后，兩組臨床療效比較差異有統計學意義（R=0.27，P＜0.05），治療30d后，兩組臨床療效比較差異有顯著統計學意義（R=0.20，P＜0.01），見表3。說明治療組病神經功能改善程度及臨床療效均優于對照組。

2.2 兩組ET含量的變化 治療后3d、7d、14d，治療組ET含量均顯著低于對照組，兩組比較差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)。見表4。

3 討論

腦出血發病急、病情重、病死率高。內科保守療法對巨大血腫效果差，而微創清除術具有損傷小[2]、密閉性好、不易感染、可通過碎吸器沖洗血腫區域、有效降顱壓、并應用生物酶技術保留血腫部位殘存神經組織等特點[3]，使部分患者可能死亡的生命得以保存，但術后殘余血腫仍嚴重影響臨床療效，因此有必要發掘中醫藥的優勢，尋找行之有效的中西醫結合療法。

腦為元神之腑,其在五臟六腑中有著重要的地位和作用。腦出血后形成顱內血腫,離經之血便為瘀血，瘀血與風火痰濁諸邪交結，阻滯經絡，進而蒙閉清竅，擾亂神明，導致昏迷、偏癱失語、再出血等后遺癥的發生，其病因雖很復雜，但瘀血與風火痰濁互結蒙蔽清竅是其關鍵所在，形成邪瘀竅閉之證。治以祛邪開竅之法恰對其證，本研究協定方中大黃、芒硝、厚樸三者滌蕩腑氣，引邪外出，冰片、蘇合香、石菖蒲三者滌痰開竅，配合水蛭、桃仁、三七活血化瘀，暢通周身經絡，全方共奏祛邪開竅之功，使邪祛竅開，神明得主。經本研究證實，血腫微創清除術結合中醫祛邪開竅法治療急性腦出血，可以明顯促進神經功能康復，提高臨床療效。

ET參與了腦出血的發生、發展過程，尤其加重腦出血急性期的組織損傷，腦出血后由于缺血缺氧，誘導激活前ET基因，使ET產生和釋放增加，導致腦血管痙攣，進一步加重腦缺血缺氧[4],本研究結果顯示,腦出血后血漿ET上升,與文獻報道一致。ET還能刺激興奮性氨基酸釋放，間接加速缺血區神經細胞死亡，以至加重病理改變和神經癥狀。本研究中采用祛邪開竅法方藥治療腦出血，同步檢測血漿ET水平，進行對照研究，發現祛邪開竅法方藥組的血漿ET水平明顯低于對照組。表明其有助于緩解缺血區域血管痙攣，有利于缺血區域側支循環血管開放，減輕腦組織損傷，這可能是它能夠減輕腦組織損傷并取得良好臨床療效的原因。

[1] 全國第四次腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381-383.

[2] 肖德琨,趙超.早期微創鉆孔顱內血腫粉碎清除術治療高血壓腦出血50例的臨床分析[J].當代醫學，2010,16（34）：62-63.

[3] 陳子卿,莊耀明,黃培昆.微創清除術治療高血壓腦出血71例療效觀察[J].中國危重病急救醫學,2004,16(4):252.

[4] 周任，鞏守平，呂健，等.亞低溫對鼠腦外傷后血漿內皮素含量變化的影響[J].陜西醫學雜志，2002，3l(8)：677-678.

Objective To investigate the Quxie Resuscitation of the hematoma after intracerebral hemorrhage in patients with efficacy and plasma endothelin (ET) levels. Methods 70 patients underwent minimally invasive removal of hematoma were randomly divided into treatment group and control group and the control group were treated with combined therapy internal medicine, treatment group in the basic treatment plus Quxie Resuscitation and formulas. Before treatment and treatment of 14d, 30d when the two groups neurologic def cit scores were compared, and integrated clinical eff cacy compared two groups, and after treatment 3d, 7d, 14d when the plasma ET levels were compared. Results 14d after treatment, the treatment group neurological def cit scores and the consolidated effective than the control group, the difference was statistically signif cant (P＜0.05), the treatment group after 30d degree of neurological def cit score and consolidated effective than the control group, the difference was signif cant statistically signif cant (P＜0.01). At the same time after treatment, 3d, 7d, 14d plasma ET levels were signif cantly lower than the control group (P＜0.01). Conclusion The cerebral hemorrhage hematoma combined Quxie Resuscitation medicine can reduce plasma ET levels, and promote recovery of neural function and improve clinical eff cacy.

Cerebral hemorrhage;Quxie Resuscitation;Minimally invasive surgery for cerebral hemorrhage

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.104

530011 廣西中醫學院附屬瑞康醫院神經外科（周元明）