尿激酶佐治兒童結核性胸腔積液56例臨床分析

夏成 鄧建國 羅曉英 張偉 周曉燕

尿激酶佐治兒童結核性胸腔積液56例臨床分析

夏成 鄧建國 羅曉英 張偉 周曉燕

目的 探討用中心靜脈導管持續引流并胸膜腔內注入尿激酶治療兒童結核性包裹性胸腔積液的臨床價值。方法 對兒科2000年12月～2010年12月間收治的56例結核性包裹性中等量以上胸腔積液患兒隨機分成2組，治療組和對照組均進行常規抗癆（3HRZ/6HR），并輔以潑尼松1mg/（kg.d）治療。治療組在以上治療基礎上，給予安置中心靜脈導管持續引流積液、胸腔內注入尿激酶首劑1萬單位/kg（總量最大不超過20萬單位）+生理鹽水20ml，隔天再引流并給予腔內注入尿激酶0.5萬單位/kg（總量最大不超過20萬單位）+生理鹽水20ml融隔治療；對照組在抗癆等治療基礎上則采取每周在彩超定位的情況下，每周穿刺抽液2～3次治療，直到彩超提示積液減少，無法定位為止。結果 治療組胸水吸收時間明顯縮短，胸膜肥厚明顯少于對照組。結論 在兒童結核性包裹性胸腔積液治療中，給予中心靜脈導管持續引流，并胸腔內注入尿激酶可加快積液吸收、減少胸膜肥厚粘連療，療效顯著。

兒童;胸腔積液;包裹性;結核性;中心靜脈導管;尿激酶

結核病是嚴重危害人類健康的傳染病，是全球關注的公共衛生問題和社會問題。我國14歲以下兒童結核感染率在0.72左右，而且在西部地區，兒童活動性結核患病率明顯高于中東部地區[1]。甘孜州位于四川西部高原地區，該地區以藏牧民居住為主，衛生條件相對落后，結核發病率較高，雖然小兒肺結核以原發性肺結核為主，但結核性胸膜腔積液也比較多見，對兒童結核性胸膜炎診治不及時、不妥當，很容易導致胸水纖維分隔，使臟層壁層胸膜發生粘連，使積液局限于胸膜腔側后壁，形成包裹性積液，導致胸膜肥厚粘連，包裹性積液又易造成結核性膿胸、支氣管胸膜瘺、縱膈移位、胸廓畸形，引起通氣功能障礙，影響患兒肺的發育，并容易導致結核的全身播散，極大地危害著兒童的健康成長，因此改進兒童結核性胸膜腔積液的治療手段具有重要意義。目前有較多針對成人應用中心靜脈導管持續引流并胸膜腔內注入尿激酶治療的報道，但針對兒童的報道較少。本文回顧了我院于2000年12月～2010年12月收治的56例14歲以下兒童結核性包裹性胸膜腔積液病例，在常規治療方法的同時，一部分病例給予中心靜脈導管持續引流并胸膜腔內注入尿激酶治療，取得滿意療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例選擇 56例均符合結核性包裹性胸腔積液診斷。入選條件：患兒經胸部彩超初選，均有中到大量包裹性胸腔積液；胸水為滲出液。結核感染的診斷依據：（1）典型肺結核臨床癥狀和胸部X線表現；（2）抗結核治療有效；（3）臨床可排除其他非結核性肺部疾患；（4）PPD（5U）強陽性，血清抗核抗體陽性；（5）痰結核菌PCR+探針檢測呈陽性；（6）肺外組織病理證實結核病變；（7）BALF檢出抗酸分支桿菌；（8）支氣管或肺部組織病理證實結核病變。具備（1）～（6）中3項或（7）～（8）項中任何1項可確診[2]。56例隨機分2組，治療組28例，男11例，女17例，有明確結核接觸史18例（64.3%），未接種卡介苗（BCG）者22例（78.6%），PPD試驗陽性（硬結直徑＞15mm×15mm）者20例（71.4%），年齡2～3歲3例，4～6歲5例，7～13歲20例；對照組28例，男12例，女16例，有明確結核接觸史20例（71.4%），未接種卡介苗（BCG）者23例（82.2%），PPD試驗陽性（硬結直徑＞15mm×15mm）者19例（67.9%），年齡2～3歲2例，4～6歲7例，7＃13歲19例。兩組患者資料差別無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均采用相同的抗結核方案：3HRZ/6HR治療，并輔以潑尼松1mg/（kg.d），足量：一般2周，體溫正常，胸腔積液吸收后，逐漸減量。總療程4～6周[3]。治療組均經胸部彩超定位后，以中心靜脈穿刺針進行胸腔穿刺，留置中心靜脈導管引流胸水，外接無菌靜脈輸液袋，輸液袋呈倒接狀，外端關嚴不漏氣，袋中引流較多時，可打開開關放出。治療組將胸水引流后，首次給尿激酶1萬單位/kg（總量最大不超過20萬單位）+生理鹽水20ml，胸膜腔內注入。隔日引流，每次引流7歲以下不超過500ml，7～13歲患兒不超過1000ml。直至引流不暢時，再按照：尿激酶0.5萬單位（總量最大不超過20萬單位）+生理鹽水20ml給藥1次，每次注藥后用肝素鈉鹽水封管，并夾管，囑患兒轉動體位，使藥物與周圍組織均勻接觸，隔日再次引流，重復多次，直至彩超無法定位為止。對照組胸腔內不給尿激酶，僅給予每周2～3次胸腔穿刺抽取積液治療。每周復查胸腔彩超2～3次了解胸腔積液及纖維分隔變化情況。置管前后均查血常規、凝血酶原時間、出凝血時間，并每周復查，注意禁忌證。患兒有下列情況不宜應用尿激酶治療：（1）有血液系統疾病者，既往有出血難止，出血趨向；（2）有出、凝血功能異常、血小板計數減少；（3）近2周有外傷或外科手術；（4）有尿激酶過敏史者；（5）患兒有較嚴重的基礎性疾病（如先心病）、就診時病情已經非常危重衰竭及家長不同意該方法治療等其它情況。

1.3 療效觀察 胸水吸收判斷標準參考復查胸部彩超或（和）胸部DR或（和）胸部CT檢查結果：（1）顯效：治療后潮熱盜汗、胸痛、胸悶等癥狀完全消失，彩超提示：胸腔積液消失，無胸膜增厚；（2）有效：治療后潮熱盜汗、胸痛、胸悶等癥狀部分消失，彩超提示：胸腔積液減少，但超過入院時50%，部分胸膜增厚，但＜1.0cm，部分胸膜粘連；（3）無效：治療后潮熱盜汗胸痛、胸悶等癥狀無明顯改善，胸腔積液減少，不到入院時50%，胸膜增厚較明顯＞1.0cm，并有較重胸膜分房粘連。

1.4 統計學處理 計算兩組患兒引流吸收的時間數據以均數±標準差(±s)表示，組間比較用t檢驗。P＜0.05認為差異有統計學顯著意義。

2 結果

2.1 兩組共56病例在發熱、胸悶、乏力、盜汗、胸痛等臨床表現改善方面有明顯差別。治療組中28例注入尿激酶治療1～3次，平均約1.8次，顯效20例（71.4%），有效6例（21.4%），無效2例（7.2%）。對照組中28例均未注入尿激酶治療，平均做胸腔穿刺抽吸胸水約7次，顯效13例（46.4%），有效14例（50.0%），無效1例（3.6%）。

2.2 胸水吸收比較 胸水吸收時間治療組為（8±5）天，對照組為（15±5）天，兩組比較差別有顯著性(P＜0.01)。

3 討論

結核病是嚴重危害人民健康的慢性傳染性疾病，80年代中、后期以來全球疫情急劇惡化形成新的回升高峰[14]。雖然BCG對結核病有一定保護作用，但其總的保護率僅在50%左右[5]。結核病的發病率仍居高不下，對兒童的健康成長也已形成了嚴重威脅。

本文所探討的結核性胸膜炎占結核病的比率較大，大約每30例肺結核中有1例并發結核性胸膜炎[6]，結核性滲出性胸膜炎是結核菌及結核菌的代謝產物到達胸膜，機體呈現高度變態反應的狀態[3]。其好發于較大兒童，3歲以上兒童占87.6%[7]。其病理特點是胸膜充血水腫、白細胞浸潤、內皮細胞脫落、纖維蛋白滲出、繼而出現漿液性滲出。由于大量纖維蛋白沉著于胸膜表面，可形成包裹性胸腔積液[6]，若不及時治療，纖維蛋白將在胸膜纖維化進程中于臟層和壁層中形成網格狀粘連，并使胸腔積液粘稠化[8]，形成纖維條索將胸水分隔及沉著在胸膜上，逐漸機化，造成胸膜肥厚粘連，最終可導致膿胸或支氣管胸膜瘺、縱膈移位、胸廓畸形。近年來，采用中心靜脈導管引流的方法，有效減少了上述情況的發生，且留置導管后易于聯合進行胸腔內注入藥物治療，而留置中心靜脈導管引流的全程護理是保證引流成功的關鍵[9]。尿激酶是一種蛋白水解酶，第一代溶栓劑，可直接裂解纖溶酶原肽鍵，使無活性的單鏈纖溶酶原轉變為有活性的雙鏈纖溶酶，纖溶酶可裂解胸腔積液內及胸膜表面的纖維蛋白[10]。可促進纖維蛋白溶解，裂解纖維分隔，降低胸液的黏稠度，有利于防止和減輕胸膜增厚、粘連分隔。另外，尿激酶具有無抗原性、毒性和致熱源性，可反復應用，不良反應少的特點及優點[11]。Meulten在1989年首先應用尿激酶治療胸膜炎后[12]，對于成人其關的治療的文獻報道較多，但對兒童類似的治療報道的文獻卻較少，僅有杜春麗[12]等少許文獻報道，本組經B超定位，胸腔穿刺，留置中心靜脈導管負壓吸引引流胸水，尿激酶胸膜腔內注入。觀察中治療組和對照組在治療的總有效率、胸水吸收時間、胸膜厚度改變三方面均有顯著性的差異，療效確切。總之，本研究表明，用中心靜脈導管胸膜腔內注入尿激酶治療結核性包裹性胸膜炎在兒科治療結核性滲出性胸膜炎也是很實用、安全，值得臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.098

626000 甘孜藏族自治州甘孜州人民醫院兒科 （夏成 鄧建國羅曉英） 甘孜藏族自治州甘孜州人民醫院外科 （張偉） 626000 甘孜州康定縣人民醫院（周曉燕）