中美醫療保障制度架構及其比較研究＊

黃 聰,張燕源

(武漢科技大學 文法與經濟學院,湖北武漢430065)

一、美國醫療保障體系架構

美國具有世界上最獨一無二的醫療保障制度,制度由三條腿構成：第一條腿是以政府為主導的Medicare和Medicaid兩大公共醫療保險計劃;第二條腿是雇主提供的團體健康保險計劃;第三條腿是自我保障,主要是個人購買各種商業醫療保險。三條腿各負其責,共同構成美國的醫療保障體系。美國有著市場化程度非常高的醫療保障體系,除65歲以上老年人和弱勢群體的醫療保障福利是由政府主導外,其余醫療保障計劃都由市場主導。

(一)公共醫療保險計劃

1.聯邦醫療保險計劃(Medicare)

Medicare四個部分繳費方式不一樣,HI部分以社會保障稅的形式強制繳納,不需要單獨繳費,沒有資格申請該項目的人可以每月支付相應的保費來參與;其他三個部分是自愿性的按照相關規定繳納保費。HI部分報銷超過65歲的老人的大部分住院治療費用,但是有各種限制;SM I部分可以支付部分非醫院提供的醫療服務;醫療改良計劃允許保險公司介入,選擇面更廣;處方藥計劃部可以獲得處方藥的費用補償。每人支付的保費和享受的待遇有很大差別,取決于所選擇的項目。由聯邦醫療保險和醫療救助服務中心(CMS)進行管理。

2.醫療救助計劃(Medicaid)

Medicaid是美國兩大公共醫療保險計劃之一,它為特定低收入人群支付醫療服務費用,它屬于政府主導的福利性計劃,Medicaid計劃的實施對象主要是窮人,包括家里有小孩要撫養的貧困人口、孕婦、盲人、殘疾人和低收入的聯邦醫療保險對象等等,這些人必須是聯邦和州政府確認的符合條件的低收入人口。由聯邦和州政府共同出資、由州政府進行具體管理的項目,聯邦政府根據各州的人均收入水平撥付一定比例醫療費用,一般為50%-79%。采取直接把費用支付給受益人的健康服務的提供者。Medicaid計劃管理分聯邦和州兩級。在聯邦,由衛生保健財務署(HCFA)管理;在州一級,管理機構各不一樣,一般為衛生或人力服務部門。

(二)團體健康險

團體健康險,是指由雇主提供,作為員工福利提供給有資格的雇員(通常也包括雇員的家屬),疾病發生后保險公司提供的保險給付能在一定程度上降低雇員和雇主的損失的這類保險總稱?！痹诿绹?個人或家庭直接從市場上購買醫療保險太過昂貴,有病史的就更不可能,美國沒有強制性的面向勞動者的醫療保險,政府只能利用稅賦優惠或補貼等經濟手段鼓勵公司和雇主為其雇員購買醫療保險,它屬于雇主給雇員的福利計劃,又是公司吸引人才的一種方式,因此美國雇主愿意為雇員支付全部或部分醫療保險金來加入醫療保險。隨著醫療費用的上升,醫療保險已經成為企業的沉重負擔,雇主越來越不愿意為員工購買醫療保險,目前只有50%左右的人享有雇主提供的醫療保險,而在1987年這個比例為71%。

(三)個人購買的商業醫療保險

美國私營醫療保險發展較早,有著非常成熟的醫療保險市場,人們可以在市場上根據自己的需要選擇適合自己的醫療保險業務。美國商業保險公司繁多,醫療保險業務也多種多樣,但最普遍的還是優先提供者組織(PPO)的自選式保險計劃和維護健康組織(HMO)的管理式保險計劃,PPO的參加者可以自己選擇醫生,但保費較貴,自費比例相對較高,HMO的保費相對便宜,但是選擇權較小,所看醫生必須由保險公司指定。

接著，參與者需要評價“在一般交往當中，您認為值得信任的鄰居多不多？”，進行1～9點評分。然后參與者要進行如研究一的跨期決策任務。

HMO是預付式醫療保險計劃,通過指定供應商給成員提供全面護理,成員需要定期支付衛生保健服務費。健康維護組織有全職雇員模式(Staff Model)、團體模式(Group Model)、個人醫療從業者協會模式(IPA Model)和混合模式(Mixed Model)四種模式,它們雇用及償付醫療服務提供者的方式各不相同。HMO是美國最龐大的醫療保險計劃,2007年,HMO的注冊人數已達到7千萬。

二、中國醫療保障制度架構

中國醫療保險主要是以政府為主導的醫療保險,目前我國主要有四大公共醫療保險：新型農村合作醫療、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和社會醫療救助,再加上個人購買的商業醫療保險,共同組成我國的醫療保障體系。

(一)城鎮職工基本醫療保險

城鎮醫療保險是旨在覆蓋全體城鎮職工的、社會統籌和個人賬戶相結合的基本醫療保險制度。根據勞動和社會保障部的統計數據,截止到2006年 9月底,全國城鎮就業人員總數約為28263萬人,基本醫療保險參保人數約為14966萬人,基本醫療保險參保人數占全國城鎮就業人員人數的53%3。

城鎮職工基本醫療保險的實施對象為城鎮所有用人單位,包括企業(國有企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工和退休人員。用人單位按照當地工資總額的6%左右繳費,個人繳費為本人工資的2%左右。具體的繳費標準各地有所差異。保費分配按照統賬結合的方式?；踞t療保險基金分為社會統籌與個人賬戶兩部分。職工個人繳納的保險費,全部計入個人賬戶。用人單位繳納的保險費分為兩部分：一部分用于建立統籌基金;另一部分把單位繳費的30%左右劃入個人賬戶。個人賬戶主要支付小額和門診醫療費用;統籌基金主要支付大額和住院醫療費用,由醫療保險經辦機構統籌調劑使用,按醫療費的一定比率支付。

(二)新型農村合作醫療

從20世紀50年代開始,我國就開始探索農村合作醫療制度,到60年代農村合作醫療已惠及95%以上的農民,但是隨著家庭聯產承包責任制的推行,農村合作醫療制度開始瓦解,2002年10月,中共中央、國務院作出《關于進一步加強農村衛生工作的決定》,明確提出建立和完善以大病統籌為主的農民醫療互助共濟的新型農村合作醫療制度,并于2003年開始試點并逐漸推廣。

實施對象為具有農業戶口的自愿參保的農民,個人繳費、集體扶持和政府資助相結合。試點時,規定農民個人每年的繳費標準不低于10元,地方財政每年的資助不低于人均10元,中央財政對中西部地區(除市區以外)的參合農民年人均資助10元,鄉村集體根據實際情況給予適當扶持,對于農村五保戶、低保家庭和特困殘疾人等生活困難人員,其個人繳費部分由當地政府承擔。隨著新農合的順利推行,國家已經加大了補助標準,提高了籌資水平。保費主要補助參合農民的大額醫療費用或住院醫療費用,有些地方實行大額醫療費用補助與小額醫療費用補助結合的辦法,設有起付線、封頂線和共付比例,具體標準各個地方有所不同。

(三)城鎮居民醫療保險

2007年4月,國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議,決定啟動城鎮居民基本醫療保險試點,并決定于2010年在全國全面鋪開。目前,城鎮居民醫療保險在各大省市穩步推進,但是各省市的參保率和推進程度不一。實施對象為具有城鎮戶籍的沒有工作的老年居民、低保對象、殘疾人、學生兒童及其他城鎮非從業人員。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主,政府給予適當補助,繳費標準低于城鎮職工醫療保險,居民必須每年繳費,不繳費不能享受醫保待遇。具體籌資水平各個試點城市根據當地經濟發展水平自行確定。基金一般用于參保居民的住院和門診大病醫療支出,有些具備條件的地方可以試行門診醫療費用統籌。參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行,城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理,單獨列賬。

(四)醫療救助制度

2005年國務院發布《關于建立城市醫療救助制度試點工作意見》,提出開始在全國開展城市醫療救助試點,醫療救助制度在城鄉開始全面建立起來。

社會醫療救助制度的救助對象農村為五保戶、貧困戶和其它符合條件的貧困農民,城市為低保戶中未參加基本醫療保險人員、已參加基本保險但醫療費用個人自付部分難以承擔的人員和其它有特殊困難的人員。救助基金由各級財政?？钔度?、慈善基金及各種社會渠道籌集。補助方式為城市對救助對象醫療費用報銷后的自付部分,按比例或確定金額補助,農村對資助貧困農民參加當地合作醫療,未參加合作醫療人員、已參加合作醫療但個人負擔費用難以承擔的人員和其它有特殊困難的人員,按規定給予一定比例補助。

(五)商業健康保險

目前我國仍處在社會主義初級階段,生產力水平低,國家還沒有能力滿足各類人群不同層次的醫療需求,應該大力發展商業健康保險,2006年,國務院下發《國務院關于保險業改革發展的若干意見》,明確了商業保險在社會保障體系中的地位。各種保險公司積極開辦健康保險業務,健康保險產品日益豐富,國內出現了專門化的健康保險公司,保險公司還積極參與醫療保障體系建設,開辦城鎮職工補充醫療保險、參與新型農村合作醫療試點和醫療救助試點,得到社會的高度評價,商業健康保險作為醫療保障體系的重要組成部分,對豐富和完善我國醫療保障體系發揮了重要作用。

三、中美兩國醫療保障制度的比較

美國是發達國家中人口最多的國家,中國是發展中國家中人口最多的國家;美國是發達國家中沒有全民醫保的國家,中國是發展中國家中沒有全民醫保的國家,而同時,兩國因為高度的醫療市場化而遭到社會對本國醫療保障制度的質疑,兩個完全不同制度的國家卻產生了相似的醫療問題,這不得不引起我們對兩國醫療保障制度的深思。

(一)中美醫保模式的形似之處

1.政府責任不到位

美國在醫療保險市場是,市場化特征明顯,政府的作用次于市場。除了Medicare和Medicaid兩大公共醫療保險計劃外,政府既不要求所有國民購買或參加某些醫療保險計劃,實現全民醫保,也不要求任何實體向國民提供醫療保障,而且政府對醫療保險市場的服務和監管也很少;同時,如下表所示美國政府衛生開支總是低于個人衛生開支,雖然2006年美國衛生總費用占到國內生產總值的15%,但是政府衛生支出只占衛生總支出的45.8%,占政府總支出的19%,而且28.7%屬于針對特定人群的社會醫療保險支出,由此可以看出,私人部分承擔了主要的醫療保障責任。

表1

與美國相同的是,我國政府在醫療保障制度方面的責任也沒有充分發揮,一方面,我國沒有建立完善的醫保體系,沒有健全的法律和監管機制,致使醫療費用增長過快,醫療服務效率低下,出現“看病難、看病貴”的現象;另一方面,我國政府衛生支出過少,致使社會、個人醫療費用負擔加重。僅以2007年為例,中國醫療衛生支出占同期財政支出的比重只有3.56%,更為嚴重的是,政府投入醫療衛生領域的有限資源大部分用來補助占有市場優勢的高級醫院,缺乏市場競爭力的基層醫療衛生機構從政府得到的補助卻非常少,政府不但沒有對市場缺乏公平性的弱點加以糾正,反而助長了醫療衛生市場的不公平性。

2.醫療保障不公平

中美兩國醫療保障制度的公平性問題非常突出,在世界衛生組織發表的《2000年世界衛生報告》中,在醫療費用負擔的公平性方面,美國和中國分別排在第54位和第188位,中國排名倒數第四。

美國至今還有4600萬人沒有醫療保險,而且在有醫療保險的人口中,有些人的醫療保障水平很低,而有些人卻在享受過度醫療服務,同時,醫療資源在地域分布上也不均勻,城鄉之間、窮人和富人居住地之間相差很大,據統計,美國大約有2000萬人居住在醫療資源匱乏的地區。

我國醫療制度公平性問題更明顯,城鄉之間、東中西部之間在醫療資源分布上存在著明顯的差異。長期的城鄉二元經濟結構,使得農村醫療保障水平遠遠低于城市,而國家對醫療衛生的投入, 80%投入城市,占國家人口70%以上的農村人口只占有20%的醫療衛生資源,農村人口基本被排斥在公共財政覆蓋下的醫療衛生體制之外,據第三次國家衛生服務調查,我國城市地區沒有任何醫療保險的人口占44.8%,農村地區沒有任何醫療保險的居民占79%,5 2003年實行新農合后,農民的參保率增加,但是醫療保障水平仍然很低;同時,東部地區因為經濟發達,醫療機構繁多、醫療設備先進、醫療技術水平大大高于中西部地區。

3.醫療衛生費用居高不下

美國擁有世界上最昂貴的醫療保障制度,是世界上衛生保健開支最大的國家,其金額占世界醫療費的40%,美國的醫療開支在GDP中的比重,遠遠超過了世界上任何一個發達國家。據美國聯邦聯邦醫療保險與醫療救助服務中心(CMS)的數據顯示,2006年美國醫療保健支出為2.7萬億美元。目前,美國醫療保險年度支出約占國內生產總值的18%,預計到2040年將升至34%,而經濟合作與發展組織(OECD)衛生費用占國內生產總值的平均比例一直在10%以內,美國的醫療費用增長速度嚴重偏離了GDP的增長速度。

中國也正經受著醫療費用的快速增長,改革開放以來,我國的醫療費用基本上以兩位數的速度增長,增速快于GDP的增長速度,1998-2003年,城市居民年均收入增長8.9%,農村居民收入增長2.4%,而年醫療衛生支出城市、農村分別增長了13.5%和11.8%,6據國家衛生部統計,近20年來,中國農民和城市居民可支配收入增長不到20倍,但所負擔的醫療費用卻增長了133倍;同時,居民個人支出占衛生總費用的比重由20%左右提高到60%。

(二)中美醫保模式的本質差異

1.費用上漲主要原因不一樣

美國由于實行實行多元化、混合型的醫療保障制度,制度復雜、管理難度高,所以相應得是是管理成本的增加,管理成本已成為美國醫療衛生費用中增長最快的部分,同時,美國非常重視理論研究和藥品研發,擁有世界上先進的醫療技術、醫學教育和優秀的醫學專業人才,在過去20年間,美國制藥公司幾乎研發了全世界將近一半的重要專利藥品,而這需要龐大的經費支出。而當前我國主要的醫療費用增長原因為藥品在流通領域加價過高,服務效率低下、供方誘導需求等,據調查,居民認為我國醫療費用上漲的最主要原因是藥品價格虛高,其次是醫生過度服務。

2.公平性問題產生原因不一樣

美國的醫療保障制度不公平原因有其特殊性,長期存在的歷史、文化、社會背景是美國解決公平性問題的最大障礙。美國人不強調醫療衛生工作的政府責任和社會的統一性,而強調個人的責任和社會的多樣性,所以美國政府除了主導針對老年人、殘疾人等弱勢群體的聯邦醫療保險和醫療救助制度外,并沒有建立統一的全民醫療保障體系,個人醫療完全靠市場,這導致醫療保障制度存在著極大的公平性問題。中國處于社會主義初級階段,市場經濟還不發達,醫療保障制度中出現的公平性問題很大一部分是由于“效率優先、兼顧公平”的市場化改革和政策導向引起的,同時,經濟發展水平差異、長期存在的城鄉二元經濟結構、政府功能模糊等也是引起公平性問題的原因。

3.醫療衛生制度產生的環境不一樣

在西方發達國家中,美國是唯一不提供全民醫療保險的國家。從政策環境講,美國是兩黨制國家,代表不同的利益集團,制度環境復雜,醫療保險改革步履維艱;從文化心理角度講,美國人不信任政府,反對政府的過度干涉,反而喜歡市場,強調自己要對自己負責,在這種文化主導下,政府在醫療保障中的作用是有限而被動的。

中國與美國醫療保障制度產生的環境有很大的差別。從政策環境講,我國是在共產黨領導下的多黨合作制國家,代表人民根本利益,對醫療衛生制度實行改革也比較容易;從文化心理來講,我國是中央集權制國家,國家有提供福利的傳統,而人民也比較信任政府,認為政府有保障人民“病有所醫”的義務,政府對醫療保障制度的作用是非常大的;而與美國大多數醫療資源為私人所有不同,我國的醫療資源大部分為國有醫療機構所有,更容易產生“低效、高耗”的現象,因此引入市場機制、加強競爭,提高醫療資源利用效率是我國醫療體制改革的重點,這與美國的制度環境是完全不一樣的。這也意味著和美國相比我國建立由政府主導的全民醫保體系是很容易的。

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