70歲以上老年人慢性阻塞性肺疾病有創機械通氣撤機方法的臨床分析

蘇學會，劉桂榮，趙 萍，楊 明

河北省秦皇島市第二醫院呼吸科，河北昌黎 066600

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是我國北方的一種常見病及多發病，是當前第四大死亡原因，晚期常因支氣管肺部感染、氣道阻塞、呼吸機疲勞等原因導致呼吸衰竭，大部分患者需行有創機械通氣治療，這就涉及到呼吸機的撤離問題。

呼吸機撤離是呼吸機由全部同期支持轉為自主呼吸過程，在撤機過程中不必要的延遲會增加機械通氣的復雜性，如肺炎或氣道損傷，同時增加治療的費用。目前，有很多種撤機方法，70歲以上老年人由于體質差，并發癥多，采用何種方法更有利于撤機，更有利于疾病的恢復有不同的觀點。我院觀察了兩種不同撤機方法對患者的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院呼吸科2007～2010年住院患者中符合我國“慢性阻塞性肺疾病診治指南”診斷標準的COPD急性發作并Ⅱ型呼吸衰竭需行有創機械通氣的患者50例，隨機分為對照組和試驗組，每組各25例。對照組患者年齡70～89歲，平均76.78歲；男18例，女7例。試驗組患者年齡70～90歲，平均78.56歲；男20例，女5例。兩組在高血壓、糖尿病等基礎疾病方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 通氣方法 兩組通氣模式均采用SIMV+PSV在進行有效機械通氣的同時，積極進行控制感染、祛痰、氣道分泌物引流、擴張支氣管、糾正水電解紊亂及營養支持等綜合治療。

1.2.2 撤機方法 對照組：采用SIMV+PSV并用撤機的方法撤機，即在撤機開始時，將SIMV頻率調至0～4次/min后，再將PSV壓力水平逐漸下調，直至7～10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），用以克服呼吸機管路及氣管插管的阻力時穩定4～6 h，可以直接撤機。試驗組：采用尋找肺部感染控制窗+自主呼吸試驗+無創機械通氣的方法撤機，即在治療的第3～5天尋找肺部感染控制窗[1]：患者痰液量減少，痰液黏稠度變稀，痰色轉白，體溫下降，白細胞系數降低，胸片上支氣管肺部感染消退的同時行自主呼吸試驗（時間為2 h），即采用低水平壓力支持法，通氣模式逐漸過渡到壓力支持為7～10 cm H2O的壓力，觀察2 h內患者的心率、心律、呼吸、血壓、血氣分析、意識狀態等，若前后變化不明顯時可撤機，隨后給予無創機械通氣治療。觀察兩組總的有創機械通氣時間、再插管率、呼吸機相關肺炎（VIP）發生率、住院時間等。

1.3 統計學處理

采用SPSS 12.0軟件包處理數據。數據以均數±標準差（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組采用各自的方法均順利撤機，比較兩組的有創機械通氣時間、再插管率、呼吸機相關肺炎發生率、住院天數，試驗組均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組有創機械通氣時間、再插管率、呼吸機相關肺炎發生率及住院天數比較[n（%）]

3 討論

有創機械通氣是治療COPD合并呼吸衰竭的常見策略，但延長有創機械通氣時間會帶來許多并發癥，如呼吸機依賴、氣道損傷及呼吸機相關性肺炎，使病情反復，上機時間延長和撤機困難等[2]，當病因消除，自主呼吸恢復時，應及時撤離機械通氣，避免呼吸機依賴及呼吸機相關肺炎的發生，使病情反復，上機時間延長和撤機困難等，因此及早撤機是成敗的關鍵[3]。

引起COPD發生嚴重呼吸衰竭而需使用機械通氣的原因有2個[4]：一是支氣管肺部感染加重，另一個是COPD急性加重期氣道阻塞加重，并且原已處于疲勞狀態的呼吸肌負荷加重、感染中毒、酸堿失衡、電解質紊亂等而導致功能惡化，出現通氣泵衰竭。以上兩個方面既是COPD病例上機的原因，也是對COPD病例撤機的主要影響因素[5]。因此，采用尋找肺部感染控制窗后，采用有創-無創序貫的治療方法以達成共識。

PSV是一種輔助通氣方式，是在患者自主呼吸觸發的前提下，每次吸氣者預先設定好的一定水平的正壓支持以輔助患者吸氣，呼氣末正壓（PEEP）在COPD呼吸衰竭的臨床應用是多年來人們發現COPD患者存在一定水平的內源性PEEP，故適當加用低水平（3～5 cm H2O）的PEEP可減少呼吸功[6]。

在本試驗中，筆者與北京朝陽醫院北京市呼吸疾病研究所的王辰、張洪玉的研究結果一致，患者均為70歲以上的COPD老年患者，常因體質差，肺部感染重，合并電解質紊亂，感染性休克，心、腎功能不全，低蛋白血癥等原因而導致呼吸功能惡化，出現泵衰竭，在尋找到肺部感染控制窗的同時，這些并發癥未能及時糾正，積極拔出氣管插管，有可能造成再次插管，從而呼吸機相關性肺炎的發生率，增加死亡的風險[7-8]。單純應用常規的撤機方法撤機，延長了有創機械通氣時間，增加了呼吸機相關性肺炎的發生率[9]，因此，筆者把兩種撤機方法有機地結合起來，并加以改進，自主呼吸實驗由原來的6 h改為2 h，若通過，再拔出氣管插管，并給予無創機械通氣。本組觀察結果顯示，試驗組的療效明顯優于對照組，經統計學分析，差異有統計學意義。

采用肺部感覺控制窗、自主呼吸試驗（由6 h縮短至2 h）及無創機械通氣的方法，對70歲以上老年人COPD有創機械通氣患者，成功地盡早撤機，縮短了有創機械通氣時間，呼吸機相關性肺炎發生機會顯著減少，降低了再插管率，有效地改進了治療效果并降低了住院天數，從而降低了治療費用，是臨床上值得提倡的機械通氣策略。

[1]Collaborative Research Group of Noninvasive Mechanical Ventilation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Early use of non-invasive positive pressure ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease：a multicentre randomized controlled trial[J].Chin Med J,2005,118(24)：2034-2040.

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[5]萬獻堯,馬曉春.實用危重癥醫學[M].北京：人民軍醫出版社,2008：223-226.

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