肱骨近端粉碎性骨折46例的臨床治療與分析

蘇世奇

河南省新鄉市第一人民醫院骨科，河南新鄉 453000

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸及其以上部位的骨折，是中老年常見的骨折類型，特別是骨質疏松者，其發病率增高[1]。2007年6月～2009年10月，我院共采用LPHP治療肱骨近端骨折46例，效果滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男29例，女17例；年齡42～81歲，平均54.6歲；骨折原因：車禍傷18例，絆倒滑倒損傷23例，高空墜落傷6例；左側18例，右側28例；根據Neer分類法，三部分骨折26例，四部分骨折20例。臨床表現：患肢傷后活動受限，損傷局部疼痛、腫脹、瘀斑形成，部分伴有肩關節畸形。46例均經X線正位，側位攝片檢查。同時進行其他必要的相關檢查，無明顯手術禁忌證。

1.2 手術方法

麻醉采用臂叢阻滯，成功后取仰臥位，患肩墊高，三角肌內側緣弧形切口，行三角肌胸大肌肌間溝入路，分離頭靜脈，將胸大肌連同頭靜脈拉向內側，將三角肌拉向外側，保護軟組織及血運，避免骨折周圍關節囊、韌帶、筋膜和骨膜等軟組織的過度剝離，顯露近端骨折處，根據術前攝片骨折移位類型，運用牽引、撬撥等方法進行復位。對于大結節骨折塊游離者，從肩袖的肌腱至遠端肱骨外側皮質進行縫合。特別注意修整肩袖，保證關節囊完整，復位穩定。復位標準：以肱二頭肌長頭腱，結節間溝是否對齊為標志，復位后采用克氏針暫時固定，并通過X線檢查復位是否完全。選鎖定肱骨近端接骨板，長度和塑性適宜。將其置于肱骨大結節近端頭側5 mm、結節間溝后緣遠端5～10 mm處，上端不超過肱骨大結節。在骨折近端的接骨板上使用LCP鉆頭導向器作引導，用鉆頭預鉆孔，直至對側皮質。根據鉆孔深度，選擇鎖定螺釘，用扭力限制電鉆接口，將螺釘鉆入并進行鎖定，肱骨頭部使用三枚鎖定螺釘，骨折遠端用3～4枚鎖定螺釘固定。如有肩袖破裂或撕脫，用5號絲線將其固定于接骨板的縫合孔上，活動肩關節檢查固定效果。術畢沖洗切口，負壓引流。48 h示引流情況拔管。

1.3 術后處理

患肢三角巾懸吊固定制動：屈肘90°頸腕帶懸吊固定3～4周。術后2～3 d開始肩關節被動活動，2周左右進行肩關節擺動鍛煉，術后3～4周行肩關節上舉、外展、后伸及前屈鍛煉。

1.4 Neer骨折評分標準[2]

評分制為百分制，疼痛占35分，功能占30分，活動范圍占25分，解剖復位占10分，分級標準為90～100分為優，80～89分為良，70～79分為不滿意，＜70分為失敗。

2 結果

本組46例，隨訪10～18個月，平均12個月。術后X線攝片骨折全部愈合；無切口感染、血管神經損傷和肱骨頭壞死等。并發癥肩關節活動輕度受限3例，2例有輕度疼痛。Neer評分 90～100 分 23 例（優），80～89 分 18 例(良)，70～79分5例（不滿意），無失敗病例?？們灹?1例，占89.13%（41/46）。

3 討論

3.1 肩關節及肱骨外科頸的解剖特點

肩關節由肱骨頭和肩胛骨的關節盂組成，關節囊薄而松弛。肱肩關節肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱連成腱板，圍繞肩關節的上、后和前方，并與肩關節囊愈著，對肩關節有穩定作用，肩關節容易向前下脫位[3]。骨外科頸為肱骨大結節，小結節移行為肱骨干的交界部，是松質骨和密質骨的交接處。肱骨近端骨折可以出現4個主要骨塊，即大結節、小結節、肱骨頭和骨干。這些骨塊中有3個與其在近端骨折的骨化中心一致（大結節、小結節、肱骨頭各一個），這些骨化中心在結合部的融合形成了容易骨折的薄弱部，當遇到外力作用時，極易發生外科頸骨折。

3.2 肱骨近端骨折治療方法的選擇

肱骨近端骨折三或四部分骨折手法復位難以成功，即便復位也不容易是骨折端穩定，可采用手術方法治療[1]。治療上對于Neer分類法中的一部分骨折和二部分骨折原則上可以采取保守外固定治療。對于少部分二部分骨折及三、四部分骨折需要手術治療[4]。目前的手術治療方法包括髓內針固定、張力帶鋼絲固定、鋼板內固定及關節置換術等。無論哪種治療，都沒有形成一個固定的，被廣大學者接受的治療方法。但是，近幾年來，許多醫生選用鎖定肱骨近端接骨板治療肱骨近端骨折，效果良好，逐漸被骨科醫師所接受。據林健等[4]報道，肱骨近端解剖型鋼板治療肱骨外科頸骨折32例，優良率達90.6%；魏優秀等[5]采用克氏針、AOT型鋼板以及肱骨近端鎖定鋼板（LPHP）內固定治療肱骨頸骨折，其優良率分別為53.8%、87%和90%；巫偉東等[6]報道鎖定鋼板治療肱骨近端骨折優良率為92.8%。本組優良率為89.13%，與文獻[5-6]相近。由于肱骨近端骨折治療的基本原則是爭取解剖復位，盡可能保留肱骨頭的血液循環，維持骨折端的穩定，并早期開始功能鍛煉。本組采用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折基本達到了這一治療原則。

總之，鎖定肱骨近端接骨板，接近肱骨解剖頸的特點，對肱骨近端血運破壞較少且固定穩定，有利于早期肩關節活動，治愈率高，值得借鑒。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社,2003：765-768.

[2]羅劍,郭珊成,黃志勇,等.肱骨近端解剖鋼板治療肱骨外科頸骨折36例臨床分析[J].局部手術學雜志,2001,19(4)：306.

[3]彭裕文.局部解剖學[M].6版.北京：人民衛生出版社,2004：192.

[4]林健,云才.肱骨近端解剖型鋼板治療肱骨外科頸骨折32例分析[J].當代醫學,2008,14(22)：153.

[5]魏優秀,韋卓,劉平.三種內固定法治療肱骨外科頸骨折的療效觀察[J].中華臨床醫學月刊,2008,18(4)：468.

[6]巫偉東,詹威彥,何開正.鎖定鋼板治療肱骨復雜骨折[J].中國矯形外科雜志,2003,11(22)：1526-1528.