腔鏡下甲狀腺手術55例臨床分析

龔建安，劉永存，梁盛枝，吳躍銳，姜 越

廣東省佛山市順德區桂洲醫院，廣東佛山 528305

甲狀腺疾病在我國有著較高的發病率，是一種以年輕女性為主要發患者群的疾病。隨著生活水平的提高，越來越多的患者開始介意甲狀腺手術后留在頸前的手術瘢痕。1997年Huscher等開創了腔鏡下甲狀腺切除術（endoscopic thyroidectomy,ETE），利用腔鏡可以使手術圖像放大和遠距離操作的特點不但使手術更精細，而且將手術切口微小化并隱藏了起來，達到了頸前無瘢痕的美容效果，從而解決了這一問題[1]。這種術式應用于臨床后，對術式的評價褒貶不一，而且存在著很大的爭論。現在一般認為腔鏡下甲狀腺手術并不是一種真正意義上的微創方法，而僅僅是美容手術，但越來越多的人有美觀的要求，這同樣也是不爭的事實。我院自2007年7月開始開展腔鏡下甲狀腺手術，至2011年1月共完成腔鏡下甲狀腺手術55例，同期行常規甲狀腺手術103例，腔鏡中轉常規切口手術2例，對兩種手術方式進行回顧性對比分析，進一步探討腔鏡甲狀腺手術的可行性和優缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年7月～2011年1月共收治甲狀腺疾病患者160例，按照患者自愿的原則選擇手術方式，腔鏡組的納入標準：為第一次手術；術前B超甲狀腺瘤體的最大直徑早期定義為＜3 cm，后期定義為＜5 cm；Ⅱ度以內甲狀腺腫大的原發性或繼發性甲亢；低度惡性的甲狀腺癌如乳頭狀癌，且術中未發現侵犯周圍組織，無淋巴結轉移。腔鏡組符合條件并納入的患者有55例；符合同樣條件而選擇常規開放手術的有76例納入對照組；另有27例不符合此標準的不列入本研究中；另腔鏡組中有1例因術中出血中轉為常規切口下甲狀腺部分切除及1例中轉為常規切口下甲狀腺癌根治術均不列入本研究。

腔鏡組中男 3 例，女 52 例；平均年齡 46.2（17～67）歲；術后病理診斷為甲狀腺腺瘤的有21例，診斷為結節性甲狀腺腫29例，甲狀腺功能亢進3例，甲狀腺乳頭狀癌2例；術前超聲檢查腫瘤直徑為（2.38±1.46）cm；18例行單側甲狀腺部分切除術，35例行雙側甲狀腺部分切除術，2例行甲狀腺癌根治術。傳統手術組中男13例，女63例；平均年齡47.7（19～68）歲；術后病理診斷為甲狀腺腺瘤24例，診斷為結節性甲狀腺腫的39例，甲狀腺功能亢進的7例，甲狀腺乳頭狀癌6例；術前超聲檢查腫瘤直徑為（2.76±1.37）cm。兩組患者一般資料之間差異無統計學意義。

1.2 手術方法

1.2.1 傳統手術組 均在插管全麻下取胸骨上凹上2 cm處做4～9 cm弧形切口行常規手術。

1.2.2 腔鏡組 采用氣管內插管全麻，患者取仰臥分腿位，肩背部墊軟枕，頭后仰，暴露頸前區，監視器放在患者頭部的右上方。手術空間的建立：MARK筆標記腫物位置及預分離皮瓣區域，常規消毒、鋪巾，生理鹽水500 ml加腎上腺素1支[2-3]于手術區域局部皮下注射；一般采用三孔法，兩乳頭連線中點作10 mm切口作為觀察孔（后期手術的患者該孔改在左側乳暈處），逐層切開直至深筋膜層，以分離棒在局部行鈍性分離以游離皮瓣；置入10 mm Trocar及30°鏡，注入二氧化碳氣體，壓力維持在6 mm Hg左右；左右乳暈上緣各切一約5 mm的切口，置入5 mm Trocar；直視下用超聲刀分離皮下疏松結締組織；超聲刀分離、切斷病變側舌骨下肌群，縱行切開甲狀腺外層被膜直至暴露病變側甲狀腺腺體及突出的腫塊。單側甲狀腺大部分切除術：在甲狀腺內下極鈍性分離，暴露游離甲狀腺下動靜脈和喉返神經，盡量遠離喉返神經區域以超聲刀切斷局部組織，從下外側向上游離甲狀腺，同法切斷甲狀腺中靜脈，注意保護喉返神經及甲狀旁腺；用無損傷抓鉗將甲狀腺向上向內側翻轉，暴露甲狀腺上動脈、喉上神經；游離上極血管用超聲刀可直接切斷，離斷Berry氏韌帶及甲狀腺峽部，用超聲刀切斷甲狀腺峽部，切除甲狀腺前側的大部分腺體約95%，保留靠近后側的少量正常的甲狀腺組織約5%；沖洗手術野，縫合頸白線和舌骨下肌群，將1根剪有側孔的引流管從舌骨下肌層插入甲狀腺切面處，再將引流管從左側乳暈Trocar孔口引出。通過擠壓盡量排空二氧化碳氣體后，關閉切口，早期部分患者胸前留置彈力繃帶。雙側甲狀腺次全切除術，方法基本同單側甲狀腺大部分切除術，不同處在于需要切開雙側舌骨下肌肉層，將一側甲狀腺切除后先取出，再切除對側甲狀腺，然后再縫合頸白線和舌骨下肌群，放置引流管。術中常規送快速冰凍，術后常規送病理檢查。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院費用、術后住院時間，術后并發癥發生率及術后疼痛評分，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）[4]對術后疼痛進行評分。

1.4 統計學處理

應用SPSS 13.0統計軟件包進行分析，分類資料用χ2檢驗，兩樣本均數比較用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。

2 結果

全部病例均獲手術成功，腔鏡組中1例因為術中出血中轉行常規切口甲狀腺大部分切除術，1例中轉行常規切口甲狀腺癌根治術而未列入本研究中。

腔鏡組在術中出血量、術后引流量方面均低于傳統手術組,而手術時間和住院費用高于傳統手術組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01）；兩組疼痛評分、住院天數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

兩組術式構成比、并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；腔鏡手術組美容效果滿意率明顯高于傳統手術組，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。

表1 兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、疼痛評分、住院天數、住院費用的比較（ ±s）

表1 兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、疼痛評分、住院天數、住院費用的比較（ ±s）

住院天數（d） 住院費用（元）腔鏡組傳統手術組組別 例數 手術時間（min）55 76 t值 P值140.04±37.19 127.51±30.34 2.44 0.01術中出血量（ml）38.78±17.40 52.83±25.50 3.89 0.00術后引流量（ml）54.29±22.92 87.76±27.96 7.12 0.00疼痛評分（分）3.53±0.86 3.64±0.79 0.89 0.48 5.51±2.17 5.23±2.72 0.43 0.25 8 659.54±580.46 6 830.76±279.65 23.31 0.00

3 討論

傳統甲狀腺手術在頸部留有明顯瘢痕，不僅影響了美觀，也給患者尤其是中年女性帶來了心理創傷，現在有越來越多的患者對術后的美容問題作了明確的要求，腔鏡甲狀腺手術自開展以來，在受到部分外科醫師排斥的同時也受到了部分患者和外科醫師的青睞，特別是近年來隨著手術技術和器械的進步，腔鏡甲狀腺手術得到了很快的發展和推廣[5]。

我院自2007年7月嘗試開展腔鏡下甲狀腺手術，從本組統計的數據來看，①手術時間：腔鏡組手術時間延長，尤其在開展該手術的初期，手術一般需要3～4 h，但隨著對手術技巧的掌握和熟練，手術時間可以大大縮短。②術中出血量：腔鏡組明顯低于傳統手術組，且差異有統計學意義，考慮與腔鏡組術中使用了超聲刀和腔鏡術中電視放大監視系統的應用使得止血更加可靠、確切有關。③術后疼痛評分：兩組之間無差異，從而也在一定程度上說明了盡管腔鏡甲狀腺手術不是真正意義上的微創手術，但是皮瓣分離區的擴大也沒有增加患者的額外痛苦。④術后并發癥的發生：腔鏡組中有1例在早期使用胸骨前穿刺孔的時候出現胸骨前穿刺孔脂肪液化、愈合不良，考慮與胸骨前張力較大不利于愈合有關，后期使用乳暈入路，未見有類似并發癥發生；腔鏡組中有2例患者術后出現暫時的聲音嘶啞，在術后1～3個月內均得以恢復，結合文獻，腔鏡下甲狀腺手術后短暫喉返神經麻痹的發生率為2.2%～3.4%[6]，但只要對特殊部位堅持鈍性分離[7]和正確的使用超聲刀[8-9]，這些并發癥的發生是可以減少甚至避免的。⑤住院費用的比較：從表1可以看到，腔鏡組住院費用明顯增高，整體來看，增加的費用額度在1 500～1 800元之間，對于有美容要求的患者來說，此額度費用的增加是可以接受的。⑥美容效果的比較：盡管在常規手術組中我們也盡力美化切口，如遵循切口沿皮紋，設計好切口的大小，不會有過大的大切口，切口的縫合使用3-0 Prolene滑線等，但是仍然有相當一部分患者術后對切口表示“失望”，認為無法達到美容效果，兩組調查評分之間具有顯著差異，在很大程度上體現了腔鏡甲狀腺手術的“美容”優勢。

表2 兩組術式構成比、并發癥發生率及美容效果滿意率的比較[n（%）]

筆者認為，應該客觀地分析腔鏡甲狀腺切除的優缺點，它既不是像我們一開始認為的那樣帶給患者的是額外的創傷和并發癥發生的機會，也不是一種適應于所有的甲狀腺疾病的術式，至少在目前是不可能替代傳統甲狀腺手術術式而成為常規術式。冷靜地選擇人群，嚴格把握適應證和禁忌證，既能給有美容要求的患者帶來希望，也是腔鏡甲狀腺切除手術得以長遠發展的根本所在。

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