ISO9001基礎上引入六西格瑪管理法對優化急診住院患者交接流程效果評價

甘美連，黃云輝，許士海

深圳市人民醫院暨南大學第二臨床醫學院急診科，廣東深圳 518020

ISO9001質量管理體系強調規范化和制度化管理。六西格瑪管理方法則側重于發現組織存在的不足，強調對關鍵業務流程的突破性改進。我院急診科于2003年實施ISO9001質量管理體系，為進一步加強質量管理、效率管理、患者滿意度管理、人力資源管理，解決護理服務流程中存在的問題，我科于2008年在護理流程改造中結合運用六西格瑪管理方法，取得了較好的效果，提高了急診護士工作質量、工作效率以及工作滿意率，降低了工作缺陷率。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所綜合性三甲醫院，共有臨床科室31個，住院樓5棟，醫院布局比較分散，距離急診科路途較遠。急診護士共有64人，其中，副主任護師2人，主管護師13人，護理師22人，護士27人，護工13人；項目小組成員由護士長3人、護士9人，共12人組成。

1.2 ISO9001及六西格瑪管理方法定義與測量階段

1.2.1 成立項目團隊，明確目標，定義缺陷，做出框架流程圖本研究的質量目標關鍵點：縮短住院患者交接等待時間，到病房后5 min內進行交接；護理糾紛及缺陷降至0.5%；護患及護護滿意率達95%以上。我院2003年2月實施ISO9001標準管理，編制住院患者交接的質量手冊、程序文件和通用及部門作業指導書。流程框架圖：急診護士電話通知→相關科室→護士持住院病歷、門診病歷→交接病情→由護工取回物品返回病區。支持記錄文件是住院患者登記本，登記內容是：患者姓名、年齡、日期/時間、住院科室、診斷、患者住址或電話。運用多年的程序文件及作業指導書雖然通過多次的修訂，但管理環節上還是出現管理環節質量不穩定，重要環節控制失衡，難以解決各部門間的工作脫節及部門間的隔閡。據2007年1～12月ISO9001質量管理體系統計資料，急診住院患者2 883例，收到護患糾紛及護理缺陷46起；每月隨機發放急診住院患者、急診護士滿意度調查表各10份，內容包括接送護士服務態度、工作責任心、接患者時間、護理技術等內容。發放急診住院患者、急診護士滿意度調查表各120份，急診住院患者總滿意率為88.6%，急診護士對病房護士工作滿意率為82.2%。調查60名急診護士，其中62.4%的急診護士在與病房護士交接患者時發生過矛盾糾紛，主要存在問題：病房護士接患者不及時，等待時間過長；急診護士護送途中觀察病情不仔細；病房借用轉運床導致急診轉運床不夠周轉；病房借用急救物品未記錄導致尋找費時，甚至造成物品丟失等。

1.2.2 分析階段 對分析定義測量階段ISO9001質量管理體系統計資料數據，分析定義測量階段的詳細資料，護患之間及護護之間矛盾糾紛與不滿意主要原因包括：①病房護士接患者不及時，以各種理由延緩接患者時間，尤其是在午班及夜班最為嚴重，最長等待時間20 min，平均（9.4±2.3）min；②護送患者途中護理觀察不細致，液體外滲未及時發現。③氧氣管及輸液器脫管。④護士交接患者時態度生硬。⑤病房借用轉運床導致急診轉運床不夠周轉，嚴重影響急診接診及轉送患者工作。⑥病房借用急救物品未記錄導致尋找費時費力，甚至造成物品丟失等。

1.3 改進階段

1.3.1 編制理想流程圖，制訂改進方案 項目組成員與急診科相關人員一起，針對分析階段顯示的主要影響因子，逐個分析原因并制訂出相應的改進措施。改進階段強調發揮每名護士的創造性思維，更好地解決實際問題，根據護理工作流程、病房環境、人員服務等方面的問題，提出改進意見，選擇改進方案，實施改進措施[1]。運用理想流程圖法，提出改進方案，依靠護理部行政管理力度，項目責任人在護士長會議上與相關科室護士長進行溝通討論，達成共識，在實施過程中使各科室護士長、護士從心理上接受支持我科改進流程。2008年1～12月實施改進交接流程：急診護士電話通知→相關科室→評估患者病情→護士攜帶住院病歷、門診病歷、急診科護送患者交接班登記本（登記內容：日期→患者姓名→主要診斷→入住科室→送患者時間→到達病房時間→接患者時間→是否輸液→是否吸氧→其他→急診護士簽名→病房護士簽名→備注）→交接病情、用藥、輔助檢查→完成登記本各項內容、雙方護士簽名（借物在備注欄注明并簽名）→由護工取回物品返回病區。建立了新的支持文件《急診科護送患者交接班登記本》。

1.3.2 落實改進措施 逐一落實了6項改進措施：①患者病情評估。送患者前評估患者病情，我院肩負著全市大部分CD型患者救治任務，根據深圳市衛生局對病例分型標準的具體規定，CD型病例的范圍：C型指病情復雜，診斷不明確或治療難度大，有較嚴重并發癥發生，預后較差的疑難病例；D型指病情危重復雜，生命體征不穩定或有重要器官功能衰竭，需要做緊急處理的疑難危重病例，為確保急診住院患者護送途中安全及完善患者病情交接，凡D型患者必須由醫生、護士、護工各1人護送，其余由護士及護工各1人護送。②規范交班內容，按病情、治療、輔助檢查逐一交班，但要特別注意以下幾點：對急救藥物先用后補時當班護士要向患者取回，避免患者住院后誤認急救藥沒有及時使用，而導致護患糾紛；未輸完的血制品要做好配血結果及血液的交接；已抽血而結果未回的化驗檢查也要做好交接。③建立《急診科護送患者交接班登記本》，各環節有了詳細記錄與責任人簽名，落實崗位責任制，記錄到病房時間，接患者時間，有效約束護理人員活動行為，解決了以往最為突出的接患者不及時的難題，縮短無效等待時間，提高了急診科護士的工作質量和工作效率。④記錄患者輸液及吸氧情況，護士在護送患者前，評估患者各種管道固定是否牢固，液體有無外滲，對煩躁患者可適當約束，到病房后再次評估并做好交班，加強護理人員責任心。⑤新增轉運車床7張，同時與經常借用轉運床相關科室協商，適當增加轉運床，減少占用急診轉運床。在遇轉運床不夠周轉情況可上護理部、報院總值，由護理部、院總值在院內協調解決。⑥在備注欄內記錄所借物品并簽名，使借物科室能及時歸還所借物品，避免以往無記錄，全院各科逐一尋找費時費力的現象，同時還減少物品丟失。

1.4 控制階段

此階段貫徹最優解決方案，避免結果漂移[2]。在實施改進新流程基礎上，制訂控制措施：①加強護士及護工的業務培訓，加強醫德醫風學習，樹立以患者為中心的思想，提高護理人員的服務意識，增強工作責任心。②項目組成員每月檢查《急診科護送患者交接班登記本》登記內容完成情況，檢查是否存在不可控現象，隨時對流程實施調整、鞏固、提高。③定期監測滿意度、護理糾紛及護理缺陷進行改進前后對比分析。④項目負責人在全院護士長會議上收集各相關科室的意見，以達到持續改進的目的，在流程實施穩定后對修改程序文件和通用作業指導書及各部門作業指導書提供依據。

2 結果

改進流程后，2008年1～12月，住院患者3 125例，收到護理糾紛和護理缺陷15起。每月同樣隨機發放急診住院患者、急診護士滿意度調查表各10份，調查內容與改進前相同，同樣發放調查表各120份，改造前后急診入院患者交接時間、護理糾紛及缺陷發生率、滿意度比較，結果見表1。

表1 流程優化前后接患者時間、糾紛及缺陷率、滿意率比較

從表1可見，流程優化后縮短了接患者時間；明顯降低護患糾紛和護理缺陷發生；提高了患者和急診護士的滿意率，體現流程優化的重要性和必要性。

3 討論

3.1 ISO90001質理管理體系融合六西格瑪管理法的意義

急診患者入院面向全院各臨床科室，需要各相關科室的相互合作、相互支持，ISO9001組織所建立的質量管理體系，無法建立跨部門的流程管理模式來有效減少各部門間工作脫節及部門間隔閡，在護理管理過程中容易出現管理環節質量不穩定，重要環節控制失衡，護理管理中會有很高的缺陷率發生。而六西格瑪管理方法則充分體現跨部門的團隊合作，通常把部門間的相互支持放在首位[3]。跨部門團隊合作的價值在于：形成一種統一的意識、更好地溝通、團隊工作的價值和對組織的整體觀，并通過流程設計、流程再設計或流程重組方式，加強了自上而下、自下而上和跨部門的團隊工作，改變組織原先以部門為單位的工作模式，實現組織內部及與相關科室的有效溝通[3-4]。ISO9001質量管理體系可將調整優化后的流程進行“規范化、文件化、制度化”，以鞏固效果和達到持續改進的目的。

3.2 ISO90001質理管理融合六西格瑪管理法效果分析

優化后的工作流程，經過一年多的運行，實現了本研究的質量目標關鍵點：縮短住院患者交接等待時間，到病房后5 min內進行交接，交接患者時間由原來的（9.4±2.3）min縮短至（3.8±1.2） min（P＜0.05）；護理糾紛及缺陷率從 1.60%降至0.48%（P＜0.05）；護患及護護間滿意率達 95%以上（P＜0.01）。2009年3月修訂了程序文件、部門作業指導書，建立了新的支持文件《急診科護送患者交接班登記本》。新的工作流程優化了醫護人員的工作程序，加強了各臨床科室間緊密協作，減輕了護士的工作壓力，提高了急診護士工作質量和工作效率，降低了工作缺陷率，在護理管工作中值得推廣應用。

[1]沈蓉蓉,毛雅芬,朱建萍,等.六西格瑪管理理論在我科護理管理中的運用[J]．護理管理雜志,2007,7(3)：49-50.

[2]余黎明,陳羽中.醫院運用六西格瑪進行質量管理的探討[J].中國衛生質量管理,2005,2(12)：13-16.

[3]孔安妹.六西格瑪管理方法與l SO9001質量管理體系相結合的探討[J].中國鉬業,2005,29(6)：50-52.

[4]張琳,張海平,馮力.急診護理風險管理[J].臨床和實驗醫學雜志,2007,6(4)：181-182.