應用乳突皮質骨及自體砧骨行聽骨鏈重建術遠期療效觀察

張社江，習國平，馬 喆，郝艷芳，蔡愛軍

河北省邯鄲市第三醫院耳鼻喉科，河北邯鄲 056001

近年來國內外文獻在鼓室成型術所用成型材料方面有較多探討，我院耳科2007～2010年采用乳突皮質骨及自體砧骨做聽骨鏈重建材料修復聽骨鏈，對107耳行此術式的患者9個月～3年以上隨診，遠期聽力恢復良好。現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

107耳均為陳舊性中耳炎，術前檢查純音測聽，分別計算0.5、1、2 kHz語言頻率的平均值，氣導聽力下降35～70 dB，氣骨導相差15～30 dB。其中，傳導聾71耳，混合聾36耳；有鼓膜穿孔77耳，骨鏈中斷32耳，聽骨鏈固定45耳；鼓膜穿孔愈合23耳；曾行鼓室成型術，術后聽力仍然差的有7耳。全部病例鐙骨活動良好，咽鼓管通暢。

1.2 材料

砧骨完整或輕度破壞者用自體砧骨，否則用外耳道前上棘或乳突皮質骨。

1.3 手術方法

耳內或耳后切口，保留外耳道后壁的同時，一次性完成中耳病灶清除、聽骨鏈重建及鼓膜修補。術中保留正常或輕度肥厚的中耳黏膜，如病灶廣泛，鼓室內裸骨露面較大者，置薄層硅膠膜以防止術后粘鏈。根據聽骨鏈的破壞程度來決定如何行聽骨鏈重建：①若聽骨鏈未受侵犯，并且活動度好，行單純鼓膜修補術。②若錘骨和鐙骨結構正常，砧骨被破壞，修剪殘余的砧骨立于錘骨和鐙骨頭之間。③若錘骨殘缺，砧骨受侵，砧鐙沒有連接，但鐙骨完整且活動良好者，可將修建的自體砧骨或乳突皮質骨柱行鐙骨加高，有助于鼓室含氣腔的形成，避免出現術后粘連的可能。④若錘骨正常，砧骨正常或被破壞，鐙骨弓殘缺，鐙骨底板活動良好者，將修剪的自體砧骨或乳突皮質骨柱立于錘骨與鐙骨底板之間；重建后的聽骨鏈可利用鼓索神經及明膠海綿加以固定，最后將顳肌筋膜移植于重建的聽骨鏈表面。筋膜與移植床要完全充分接觸以便移植物成活，復位外耳道皮瓣，外耳道填塞明膠海綿和抗生素紗條。

2 結果

所有患者術后行純音測聽，以語言頻率0.5、1、2 kHz氣導均值計算聽力提高程度，術后4～8周純音測聽結果，107耳經純音測聽檢查語言頻率聽力比術前提高30 dB有17耳，提高25 dB有19耳，提高20 dB有33耳，提高15 dB有24耳，提高10 dB有10耳，提高5 dB有2耳，未提高有2耳。遠期效果術后采用問卷結合臨床檢查隨訪9個月～3年，僅有2例發生鼓膜再次穿孔，未見乳突皮質骨骨柱或自體砧骨被排出或吸收。

3 討論

鼓室成形術是去除中耳病變的同時，修復鼓室傳音結構以改善患者的聽力的耳顯微外科手術。聽骨鏈重建術應歸屬于鼓室成形術的一部分。慢性化膿性中耳炎聽力障礙者，對于測聽后氣骨導差≥30 dB者，應考慮到聽骨鏈中斷的可能[1-3]，遇此情況需作聽骨鏈探查，重建聽骨鏈。目前聽骨鏈重建的材料有多種，應用臨床較多的有多孔高分子聚乙烯、鈦金及羥基磷灰石和異體聽骨，人工聽骨由于術后排異反應幾率大、價格昂貴等原因，在臨床的普遍應用受到限制。異體聽骨可引起病毒感染的風險，在臨床的應用也不常見。筆者在聽骨鏈重建術中使用了乳突皮質骨及自體砧骨做移植材料，其優點是：①重建的聽骨鏈成活率高，沒有排異反應；②自體砧骨及乳突骨皮質，致密不易被吸收和變性；③取材方便，操作簡單靈活；④自體聽骨彈性好，傳音功能佳；⑤沒有引起病毒感染的風險；⑥沒有組織變性的可能性；⑦不增加患者的經濟負擔，是一種理想、安全的聽骨鏈重建材料。

術中徹底清除病灶是手術成功的先決條件，尤其膽脂瘤型中耳炎的患者。制作長短合適的聽小骨是手術成功的關鍵，過長會增加鼓膜張力引起壞死，造成植入的聽骨脫出；過短會使中耳腔減少，甚至與人工骨膜之間留下空隙，起不到傳音功能。且植入的聽骨安置的位置和角度要適當，植入的聽骨與鼓膜的接觸面應在鼓膜的臍部，以保證鼓膜振動面積。還要注意植入的自體聽骨周圍應當有空間，以利于聽骨的活動。聽小骨周圍放置明膠海綿，以避免聽骨脫落或移位，而影響傳音效果。為防止聽小骨移位，術后數日要盡量臥床休息、避免較劇烈運動、應用抗生素預防感染，因為聽小骨周圍形成纖維組織包裹需要一定時間。聽骨鏈重建術的適應證選擇非常重要，外傷性聽骨鏈中斷及咽鼓管通暢的陳舊性中耳炎的成型效果最佳。鼻咽部炎癥存在，可使術后咽鼓管功能發生改變而導致鼓膜內陷、再穿孔、中耳積液等而影響術后效果[4-5]。因此術前應選擇咽鼓管功能良好的病例，為手術成功創造條件[6-7]。本組病例中2例發生鼓膜再穿孔，1例為堿燒傷，因為移植床的血液供應差、組織的修復功能不良，移植的筋膜不成活或再次穿孔，重建的聽骨鏈也有脫落的可能。另1例為鼻咽癌放療患者，考慮與咽鼓管功能差有關。此外，術中的精細操作，術后的合理用藥及規范的換藥也是手術成功的重要的因素。

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