標準大骨瓣減壓治療重度顱腦損傷305例體會

佟建洲，李 鑫，范經世，賈振嶺，閆 亮

河北省保定市第一中心醫院，河北保定 071000

重型顱腦損傷合并腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內壓增高是導致患者死亡及致殘的主要原因，死亡率高達42%～70%[1]。去骨瓣減壓術搶救急性重型顱腦損傷患者已得到廣泛的認可，然而行常規骨瓣開顱減壓術治療的病死率及致殘率均很高。后借鑒國外手術經驗，逐漸開展標準大骨瓣減壓術，已經取得了很不錯的效果，近年來已經在國內臨床得到廣泛應用。標準大骨瓣開顱術為半弧形切口，前至額部發際，后至頂結節后3 cm，距同側中線2 cm，其骨瓣較常規手術明顯增大，從而降低顱內壓，解除或減輕腫脹的腦組織對腦干的壓迫。現將我院自2006年3月～2010年12月采用標準大骨瓣減壓手術治療重度顱腦損傷的305例病例總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組307例中，男197例，女108例；年齡11～74歲，平均35.5歲；受傷原因：減速傷157例，加速傷141例，旋轉傷7例；受傷至手術時間：1.0～11.5 h，平均 3.5 h；臨床表現：GCS 3～5分138例，GCS 6～8分167例；瞳孔變化：一側散大189例，雙側瞳孔散大37例，雙側瞳孔等大79例；頭顱CT顯示：硬膜外血腫41例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷217例，廣泛腦挫裂傷伴腦腫脹47例。

1.2 手術方法

1.2.1 手術切口 采用標準大骨瓣開顱切口。切口起自顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向上、向后于頂結節后方3 cm延伸至頂部中線，向前沿正中線至前額部發際，部分額葉損傷嚴重患者可延伸至眉間[2-3]。

1.2.2 標準大骨瓣減壓 頂部骨瓣距同側中線2 cm，去除骨瓣，形成約12 cm×15 cm骨窗，前緣達眶緣，常規咬除蝶骨嵴，下緣達中顱窩底，后緣到橫竇上方。放射狀切開硬腦膜充分減壓，清除血腫及失活腦組織，徹底止血，骨緣四周硬腦膜懸吊，去除骨瓣后縫合切口。

2 結果

依據GOS標準評價治療結果：良好47例，中殘53例，重殘70例，植物生存26例，死亡109例（35.74%）。其中，GCS 3～5分死亡 74例（53.62%），GCS 6～8分死亡 35例（20.96%）。

3 討論

重型顱腦損傷合并廣泛腦挫裂傷、腦內血腫者，主要死于難以控制的腦水腫、惡性顱內壓增高、嚴重的腦挫裂傷，預后差。有文獻報道GCS 3～8分患者死亡率為39.4%[4]，為了降低顱內壓、解除或減輕腫脹的腦組織對腦干的壓迫，必須緊急手術。標準大骨瓣減壓術明顯地提高了重度顱腦損傷患者的治療效果，總死亡率為35.74%。明顯低于文獻報道[2]。

影響顱內壓的因素包括腦組織、腦血流、腦脊液和顱腔容積“標準大骨瓣開顱術”即是基于Monroe-Kellie原理：當顱內壓增高時，通過擴大顱腔容積而達到降低顱內壓的目的。有資料表明，正常成人顱腔急性代償容積極限在69 ml或80 ml，約占成人顱腔容積的4.8%和5.5% 。通過標準大骨瓣減壓獲得增加代償容積約占正常成人顱腔容積的5.5%，使顱腔急性代償容積的極限在原有基礎上增加了近一倍。根據C（順應性）=△V（容積變化）/Ape（壓力上升單位數），可以看到△V越大，C值越大，代表顱腔承受內容物增加的潛在能力越強，從而達到緩解顱內壓的目的。而顱內壓的緩解（下降）又進一步保證了腦的正常灌注。

因此，標準大骨瓣減壓術手術暴露范圍廣，能夠清除額葉、頂葉、顳葉的硬膜內血腫及硬膜外血腫；清除額葉、顳葉前部、額顳底部以及眶回等區域的挫傷壞死的腦組織、徹底止血，能夠明顯增加顱內的代償空間，緩沖繼發性腦水腫引起的顱內高壓。骨窗大、位置低，給患者創造了一個充分的顱內代償空間，可緩沖繼發性水腫引起的顱內高壓，咬除蝶骨嵴、顳骨至中顱窩底，可消除對側裂血管的壓迫，促進血液循環，減輕腦水腫和腦膨出；同時，易使移位的溝回復位，減輕對腦干的壓迫，Munch等[5]研究表明，去骨瓣減壓術骨窗下緣距顱底的距離越小，減壓越充分。

顱腦損傷中以額、顳葉廣泛性腦挫裂傷合并硬膜下、腦內血腫最為常見和兇險，顱內壓可急劇升高，數小時內即可形成腦疝，預后極差。所以標準大骨瓣開顱術另外一個值得注意的要點在于骨瓣不僅需要足夠大，而且需要足夠靠前，以充分顧及同時降低額顳葉兩部分腦組織壓力。另外，由于傷后顱內血腫的形成及腦水腫的發生，一方面顱內壓力急劇升高，側裂靜脈被推擠壓迫于蝶骨嵴；另一方面，額葉或顳葉腦組織可能發生移位，蝶骨嵴可能在局部形成阻擋并加重側裂靜脈的壓迫。兩種因素都可能導致側裂靜脈回流障礙，加重腦水腫。部分專家早期減壓能改善腦挫傷區域血流，減輕或減少腦組織因缺血而造成的進一步損傷。林宜生提出，減壓時要充分緩解側裂區血管的壓力，有利于保障腦的供血和回流暢通。所以標準大骨瓣開顱術還需要注意在骨瓣足夠靠前的基礎上咬除蝶骨嵴，以避免由于蝶骨嵴的壓迫加重腦水腫。

當然，標準大骨瓣減壓術雖然提高了重度顱腦損傷患者的治療效果，降低了死亡率，但它不能使已經損傷壞死的腦組織恢復功能，特別是腦干功能發生不可逆損傷的患者，預后不好。同時該手術的并發癥較其他手術要高，如硬膜下積液、遲發性腦內血腫、腦膨出、減壓區腦室擴張、癲癇等。盡管如此，從本組資料可以看出，標準大骨瓣減壓不失為治療重度顱腦損傷的一種理想手術。

另外，標準大骨瓣開顱術也有一定副作用，容易導致對側遲發性顱內血腫，且術中出血多，過度減壓造成的腦膨出可引起腦移位、變形、扭曲，增加腦繼發性損傷，骨瓣過大，后期顱骨修補成形術困難，費用高。筆者的體會是，標準大骨瓣開顱術也并非適用于所有的顱腦損傷，仍需根據患者的具體情況具體分析，如一側額顳葉嚴重腦挫裂傷或伴有巨大急性硬膜下血腫，伴有嚴重意識障礙（GCS≤5分），CT檢查顯示中線移位＞1 cm，腦室、腦池明顯縮小或消失，適宜行標準大骨瓣開顱術治療。總之采用標準大骨瓣開顱術，必須嚴格掌握手術適應證，手術中還要針對不同情況適當處理，既要充分減壓，又要減少不必要的損傷。

[1]Jiang JY,Gao GY,Li WP,et al.Early indicators o f prognosis in 846 of severe traumatic brain injury[J].J Neurotruma,2002,19(7)：869-874.

[2]劉兵,張建寧,王志濤,等.重型顱腦損傷死亡相關分析[J].中華神經外科雜志,2007,23(7)：496-498.

[3]吳立平,陳亞德,鄧景陽.標準大骨瓣開顱及相關腦保護治療重型顱腦損傷臨床體會[J].現代醫院,2010,10(3)：49-50.

[4]方乃成,趙明,金星火,等.超低大骨瓣開顱顳肌下減壓術治療重型顱腦創傷腦疝患者[J].中華神經外科雜志,2006,22(10)：612-614.

[5]Munch E,Horn P,Schurer L.Management of sevsre traumatic brani injury by decompressive[J].Nneurosurgery,2000,47(10)：315-323.