影響肝門部膽管癌預后的病理學因素研究

曹 清

江西省九江市第三人民醫院，江西九江 332000

近年來肝門部膽管癌發病率逐年上升，因發病部位特殊，周圍毗鄰關系復雜，既往手術切除率低，預后差。隨著影像技術的發展和外科水平的提高，肝門部膽管癌的診斷和治療水平有了很大進展[1]。筆者通過分析1998年3月~2006年10月收治入院的經病理組織學確診的肝門部膽管癌患者128例，探討病理分化程度與腫瘤侵襲能力和預后的關系，總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料為我院1998年3月~2006年10月收治入院的經病理組織學確診的肝門部膽管癌患者128例，所有患者臨床資料齊全。均經手術治療。其中，男93例，女35例，男女比例2.8∶1；年齡最小44歲，最大73歲，平均53.8歲，中位年齡56.9歲。排除標準：腺鱗癌、鱗癌及肝膽管細胞癌患者。

1.2 研究方法

對本研究中128例肝門部膽管癌患者進行隨訪（包括電話隨訪和信訪），每位患者隨訪次數＞2次，128例患者資料完整，生存時間以月為單位，以手術日至最后一次隨訪時間為準。128例肝門部膽管癌組織進行病理組織學分類，分析不同分化程度、淋巴結轉移和肝轉移情況與術后1、3、5年生存率的關系。

1.3 統計學方法

數據資料采用SPSS 13.0軟件包進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

128例肝門部膽管癌鏡下觀察癌組織成巢狀排列，細胞明顯異型性，核仁明顯，少部分可見腺管樣結構，見圖1。

128例腺癌中伴有淋巴結轉移62例，轉移率為48.44%；伴有肝侵犯轉移42例，轉移率為32.81%。其中高、中分化75例，28%（21/75）伴淋巴結轉移，21.33%（16/75）肝轉移；低分化52例，78.85%（41/52）伴淋巴結轉移，50%（26/52）肝轉移。 低分化轉移率明顯高于高、中分化（P＜0.05）。

表1 本組患者術后生存情況Tab.1 The survival of patients after surgery

表2 相關因素對肝門部膽管癌患者預后的影響Tab.2 Influence the prognosis of patients with hilar cholangiocarcinoma related factors

3 討論

肝門部膽管癌是膽管癌的一個類型，臨床上較為少見，一般來說膽管癌包括肝內膽管癌和肝外膽管癌，其中肝外膽管癌包括肝門部膽管癌和膽總管中下段的膽管癌。肝門部膽管癌一般是指：①肝管分叉處癌；②肝橫溝部左肝管癌；③肝橫溝部右肝管癌；④膽管癌侵及肝總管上1/2的原發于肝外膽管的癌[2]。膽管癌的病因不是很清楚，大多數膽管癌生長緩慢，但有些患者進展卻非常快。局部淋巴結轉移很常見，直接侵犯肝臟和肝周組織是肝門膽管癌的特點。肝門膽管癌是沿神經和周圍神經淋巴結轉移的[2]。腺癌是肝門膽管癌最常見的病理類型。早期的、淋巴結陰性的、無神經侵犯的肝門部膽管癌根治性切除5年生存率可以達到40%左右[3]。

在近幾十年來肝門膽管癌切除后的生存率有了改善，5年生存率的范圍在12%～40%。我院對128例肝門部膽管癌的臨床資料進行統計學分析。結果顯示術后生存時間與術前血清總膽紅素水平、手術方式及AJCC（pTNM）分期三個因素顯著相關。高、中分化腺癌和低分化腺癌術后1、3、5年生存率比較，高、中分化腺癌生存率明顯高于低分化腺癌 （P＜0.05）。為實現距離安全的根治性切除，膽管切除聯合肝切除術，尾狀葉切除和區域淋巴結清掃術是必需的。R0的切除率，取決于手術的類型以及肝切除的程度。為了達到R0切除，由于有較高的受侵率（30%～98%），尾狀葉的切除是必須的。因此聯合尾狀葉切除的患者，根治行切除率是顯著增高的 （分別為66%和21%）。肝切除的類型有助于決定治愈率和遠期效果膽管切緣的評價是肝門部膽管癌根治性的一個重要的問題[4]。膽管切緣陽性影響生存率：膽管切緣陰性的5年生存率為46%～56%，而切緣陽性的5年生存率為0%[5]。不過，手術切緣有非浸潤性癌不影響遠期的效果，5和10年生存率分別為69%和23%[6]。肝門部膽管癌經常擴散到區域淋巴結（30%～50%），并且是手術切除后預后的一個主要決定因素[7]。肝門部膽管癌由于其位置和毗鄰關系的原因有著較高的淋巴結轉移率和肝轉移侵犯率[8]，本研究結果也證實了這一點。由于肝十二指腸韌帶內豐富的神經淋巴系統和血運關系，腫瘤可以向近端侵及肝臟，向遠端轉移至肝十二指腸韌帶、胰頭周圍、腹腔干、腸系膜血管甚至腹主動脈旁淋巴結，因此在條件允許的情況下應該盡可能的擴大淋巴結的清除和聯合肝葉切除以力求達到根治的效果。另外從本研究結果也不難看出病理組織學分化程度越低，其淋巴結轉移率和肝轉移侵犯率越高，腫瘤的分化程度和其侵襲能力關系密切[9]。

因此本研究認為肝門部膽管癌病理分化程度與預后關系密切，這對于進一步認識該病和正確的評估預后有著重要的意義。

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