呋塞米聯合多巴胺持續靜脈泵入治療利尿劑抵抗性心力衰竭52例臨床分析

劉 建，賈靜濤

河南省南陽市第九人民醫院，河南南陽 473000

利尿劑抵抗性心力衰竭常合并嚴重的水鈉潴留，臨床癥狀較復雜，預后差，采用一般的抗心力衰竭治療方法效果差，且病死率高。速尿持續靜脈泵入療效得到公認，成為利尿劑抵抗性心力衰竭的主要療法，但有時卻難以達到滿意療效。我院采用持續靜脈泵入呋塞米和多巴胺頑固性心衰患者，取得較好療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月～2011年1月我院充血性心力衰竭伴水腫患者52例，心功能分級（NYHA）[1]均為Ⅲ～Ⅳ級。將52例患者隨機分為兩組，各26例。治療組26例中，男16例，女10例；年齡40～79歲；冠心病13例，高血壓性心臟病4例，風濕性心臟病1例，擴張型心肌病4例，肺心病4例。對照組26例中，男15例，女11例；年齡45～81歲；冠心病14例，高血壓性心臟病5例，風濕性心臟病1例，擴張型心肌病4例，肺心病2例。兩組性別、年齡、病程、心功能分級及左室射血分數（LVEF）差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標準和排除標準

入選標準：①不能平臥，口唇發紺，頸靜脈怒張，雙中下肺濕啰音，肝臟腫大及全身水腫；②NYHA心功能Ⅳ級；③意識清醒；④BP 90/60 mm Hg；⑤間歇使用速尿靜脈注射每日100 mg以上，心衰表現無改善。排除標準：嚴重心律失常、意識不清、血流動力學異常的患者。

1.3 方法

所有患者在原發病治療的基礎上，常規使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、硝酸酯類、螺內酯、西地蘭等藥物。對照組在上述治療基礎上采用微量注射泵（浙江大學醫學儀器有限公司，型號WZ-50C2）加速尿150 mg入生理鹽水注射液50 ml以5 mg/h的速度持續靜脈泵入，連續應用3 d。治療組在上述基礎上采用微量注射泵（浙江大學醫學儀器有限公司，型號WZ-50C2），藥物組成為多巴胺、速尿和生理鹽水，用法：多巴胺[2 μg/（kg·min）]+速尿（200 mg）+生理鹽水（50 ml）連續靜脈泵入，持續應用3 d。

1.4 觀察指標

治療前后患者喘氣、呼吸困難等癥狀及肺部啰音，水腫等體征以及超聲心動圖測定治療前后左室射血分數（LVEF）及左室舒張末內徑（LVEDD）。

1.5 療效判斷標準

心功能進步2級者為顯效；心功能進步1級者為有效；心功能進步不足1級或無改善者為無效。參照標準見文獻[2]。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 心功能改善情況

治療組和對照組總有效率分別為88.5%和57.7%，治療組療效優于對照組（P＜0.05） ，見表 1。

表1 兩組心功能改善情況的比較

2.2 兩組心功能指標比較

治療后兩組比較，治療組 LVEF 增加（P＜0.05），LVEDD減?。≒＜0.05），效果明顯，見表 2。

表2 兩組心功能指標比較（ ±s）

表2 兩組心功能指標比較（ ±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別LVEF（%）治療前 治療后LVEDD（mm）治療前 治療后治療組對照組28.2±3.2 28.0±3.4 41.0±15.1*#33.1±4.3 41.0±15.1 33.1±4.3 53.1±4.8*#60.1±5.8

3 討論

利尿劑抵抗是難治性心力衰竭最棘手的問題之一，出現利尿劑抵抗時患者主要表現為頑固性水腫。其原因如下：①心腎功能下降導致腎灌注不足。②血容量下降。③電解質異常，利尿劑可引起機體的代償機制，減少腎臟鈉、水的排泄[3]，利尿后鈉潴留；引起低鈉血癥，低鈉血癥影響了袢利尿劑作用的電解質基礎，導致袢利尿劑利尿效應降低。④低蛋白血癥時，進入血液的利尿劑與白蛋白不能充分結合，分布體積變大，漏入小管液的蛋白增多，導致白蛋白在腎小管部位與利尿劑結合；如果同時使用非類固醇抗炎藥，則此類藥品可減弱利尿劑的效力[4]，上述因素均可使血液中利尿劑濃度下降。在難治性心力衰竭伴利尿劑抵抗患者的治療中，如果出現利尿劑抵抗，則治療方面應嚴格限制水、鹽的攝入，同時應用利尿劑，以靜脈泵入速尿（1～5 mg/h）的方法治療[5]。本文中治療組在對照組治療的基礎上，采用多巴胺[2 μg/（kg·min）]+速尿（200 mg）+生理鹽水（50 ml）連續靜脈泵入治療，效果明顯，兩組比較差異有統計學意義，表明聯合應用多巴胺和速尿治療難治性心力衰竭伴利尿劑抵抗療效明顯。

多巴胺是體內合成去甲腎上腺素的前體，具有β受體激動作用，能增強心肌收縮力，還可刺激周圍血管床和腎小管，作用于相應的受體，引起血管擴張反應[6]。多巴胺小劑量使用時[0.5～2.0 μg/（kg·min）]僅激動分布于腎血管床的 DA受體，引起腎血管擴張，增加腎血流量，提高腎小球濾過率，并有部分利尿作用。 多巴胺中等劑量[2～5 μg/（kg·min）]時，可增強心肌收縮力，增加血流量，心排出量增加。速尿是袢利尿劑的一種，主要抑制腎臟髓袢升支對氯的重吸收，減少鈉的重吸收，使尿液中氯化鈉的排出量增多，其利尿作用迅速、強大，多用于其他利尿劑無效的嚴重患者。在嚴重心力衰竭患者（NYHAⅢ～Ⅳ級）的治療中應用速尿克服了慢性心力衰竭利尿劑抵抗的問題。本文在治療難治性心力衰竭伴利尿劑抵抗患者中采用連續靜脈泵入，此種方法可使藥物在腎小管腔中持續存在一個高水平，持續發揮利尿作用，也可精確地調節尿鈉的排泄，隨時監控血容量的變化，防止低血壓的發生[7]；如靜脈注射速尿的量過大，則其不能發揮擴血管作用，反而導致血管收縮[8]。因此，本研究中應用小劑量多巴胺和大劑量速尿，可發揮二者的協同利尿作用，防止利尿劑抵抗，減輕水鈉潴留，降低心臟負荷，增強心肌收縮能力，以達到更好地治療治療難治性心力衰竭伴利尿劑抵抗的目的。本研究證實連續靜脈泵入小劑量多巴胺和大劑量速尿治療頑固性心力衰竭效果明顯，對患者無明顯不良影響，值得臨床推廣應用。

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