重度燒傷患者不同營養護理的臨床效果分析

伍玉玲，何桃芳

廣東省深圳市蛇口人民醫院外科，廣東深圳 5180679

重度燒傷的患者組織嚴重破壞，熱量丟失增加，同時腎上腺素、腎上腺皮質激素的活性增強，導致患者體液、蛋白質和能量持續丟失，患者機體處于高分解代謝狀態，代謝率可為正常的2～3倍，并可持續數周之久[1]。若不及時給患者補充各種營養素，就會造成創面愈合延遲，抵抗力降低，對治療極為不利。因此，營養支持是燒傷患者綜合治療的必要組成部分，充分利用有效的營養支持為機體提供各種營養素和熱量，對燒傷患者特別是重度燒傷者尤為重要；不僅可以減少并發癥、促進創面愈合、縮短病程，而且對預防和控制感染、降低燒傷死亡率等也有著十分重要的作用。我科采用普通飲食喂養加腸內營養支持（能全力）和普通飲食患者兩種不同的營養護理方式對重度燒傷患者進行營養支持，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2010年6月我院收治重度燒傷患者76 例，其中，男 45 例，女 31 例；年齡 19～72 歲，平均（40.6±12.3）歲。燒傷面積31%～70%，其中，Ⅲ度燒傷大于11%，平均燒傷面積（44±13）%，Ⅲ度燒傷面積（15±4）%。 燒傷原因：火焰傷31例，開水燙傷28例，堿燒傷9例，電燒傷5例，蒸氣燙傷3例。所有患者均給予糾正酸中毒、電解質紊亂，抗感染等綜合治療。隨機分為試驗組和對照組，每組38例，兩組基本資料相比無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 兩組營養護理方式

①試驗組：腸內營養劑（能全力，荷蘭紐迪希亞公司生產），能全力經鼻胃管滴入，第1天用量500 ml；若患者無不適，第2天用量增至1 000 ml，第3天增加至1 500 ml并維持；初始滴速控制在20ml/h，第2天增至40ml/h，第3天60ml/h，第4天80 ml/h，第5天100 ml/h，最高可增至125 ml/h。 營養液溫度控制在37℃左右。對于非顏面燒傷，無進食困難者，同時采用普通飲食，可以先從鮮菜汁、新鮮果汁、肉湯、魚湯、米湯、鮮奶等高營養流質飲食開始，根據患者的胃腸道耐受情況，每天采用少食多餐，一般可以達6～8次/d，然后過渡到半流質、軟食，根據每個患者不同的飲食習慣和口味調整食物稀稠和咸淡。每天的熱能需要量的按照[kcal/d=1 000×體表面積（m2）+25×燒傷面積%]計算[2]。 在熱量組成中，非蛋白熱卡（糖、脂，kcal）和氮（g）的比值一般為 100～150∶1。 根據患者全天的飲食情況、血常規、血電解質、氮平衡情況、以及靜脈輸液情況，調節腸內營養劑的用量。②采用普通飲食，可以先從鮮菜汁、新鮮果汁、肉湯、魚湯、米湯、鮮奶等高營養流質飲食開始，根據患者的胃腸道耐受情況，每天采用少食多餐，一般可以達6～8次/d，然后過渡到半流質、軟食，根據每個患者不同的飲食習慣和口味調整食物稀稠和咸淡。如果為顏面燒傷，有進食困難，則采用鼻飼喂養。

1.3 腸內營養鼻飼的護理

①實行專人負責，責任落實到人。②腸內營養期間抬高患者上身30°～40°，至喂養結束1 h后放平，以減少返流。③滴注速度從20 ml/h開始，如果患者沒有惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道不適，每天增加20 ml/h，最后增至120～150 ml/h。④營養液輸注前，溫至37°左右，減少對患者消化道的刺激。⑤輸注導管需要每天更換，輸注前后用溫開水沖洗管道；輸注結束后管口處反折并用無菌紗布封扎后固定于耳后。⑥并發癥的防治，如患者有腹脹或便秘，可以給予胃腸道促動力藥物，如嗎叮啉、西沙必利等；在腸內營養的同時給予適量的微生態調節劑，如雙歧桿菌等，對腹瀉有很好的預防作用，并可調整腸道菌群失調、促腸黏膜生長及增強腸道免疫功能。⑦檢測血糖，控制血糖（＜8 mmol/L）不但可以提高患者對腸內營養的耐受性，而且可以改善患者預后[3]。

1.4 觀察指標

分別于營養治療前、治療后第7、14天和第21天檢測患者的血紅蛋白、血清白蛋白。每天收集24 h尿液，測定尿素氮，并計算每天氮平衡。密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等并發癥，并記錄。

1.5 統計學分析

采用SPSS13.0統計軟件，計量資料用均數±標準差（±s）表示；采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以 P＜0.05表示差異為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養狀態比較

兩組患者在腸內營養前的血紅蛋白、血清白蛋白、氮平衡差異無統計學意義（P＞0.05）。燒傷后第14、21天，試驗組血清白蛋白水平和氮平衡明顯高于對照組 （t=8.92、5.69 P＜0.05），兩組的血紅蛋白水平差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表 1。

表1 兩組營養狀況和氮平衡比較（n=38， ±s）

表1 兩組營養狀況和氮平衡比較（n=38， ±s）

注：*與對照組比較 at=8.92，P＜0.01；bt=5.69，P＜0.05；ct=7.86，P＜0.01；dt=4.97，P＜0.05

試驗組對照組分組 時間腸內營養前后第7天后第14天后第21天腸內營養前后第7天后第14天后第21天血清白蛋白（g/L）36.2±3.3 30.2±2.4 45.8±4.2a 44.1±4.6c 36.5±3.1 29.1±2.8 33.9±3.7 34.5±3.2血紅蛋白（g/L）114±16 96±18 124±20 123±25 113±17 94±12 120±22 121±23氮平衡（g）-0.92±0.22 0.63±0.12 1.49±0.31b 1.58±0.32d-0.89±0.24 0.42±0.08 0.91±0.29 1.06±0.27

2.2 兩組并發癥發生情況

兩組并發癥發生情況詳見表2，對照組并發癥發生率高于試驗組，兩組相比有顯著性差異，P＜0.05。

3 討論

燒傷患者因為大量的能量消耗必然需要能量攝入，但是僅靠患者從普通飲食中攝取顯然是不夠的。關于營養支持，腸內營養支持和腸外營養支持都是臨床營養支持的重要方法，腸外營養的優點是各種營養素直接輸入血液，利用率高，能迅速改善患者的營養不足，不受消化道功能的影響，但是靜脈營養對制劑的質量和技術要求高，所以價格昂貴，臨床操作要求高，其缺點是可能會發生嚴重的感染和代謝并發癥，長期使用還會發生胃腸道黏膜萎縮，胃腸道功能下降，還可能會有膽汁淤積及膽石癥。這些使腸道外營養支持應用受到限制。腸內營養支持和腸外營養相比有如下優點：營養素直接經腸道吸收和利用，和生理狀態相似，無需靜脈給予，方便、經濟，不會發生感染等嚴重并發癥[4]。尤其對燒傷患者早期少量腸道營養可以促進消化道蠕動和營養吸收，對維持完整的腸黏膜結構和功能有著重要作用，并可以抑制內源性蛋白質消耗。研究表明，早期腸內營養還可以減少腸道細菌移位和內毒素的吸收，從而減少燒傷患者感染；同時早期腸內營養還可明顯改善腸黏膜局部缺血缺氧的狀態[5]；肝臟血流量明顯增加，水腫減輕，對維持肝細胞能荷，具有較好的復蘇效應[6]。因此，在燒傷患者選擇營養支持方式時，臨床醫師大多數首先選擇腸內營養。

表2 兩組并發癥的發生情況比較（例）

人工合成食品，根據人體生理需要配比人體必需的三大營養素：蛋白質、糖和脂肪，同時加入人體必需的維生素、礦物質和微量元素，可以滿足人體的營養和能量需要，是目前臨床常用的腸內營養支持方式。目前，市場上已有多種類型的人工合成食品可選擇，如能全力、瑞素等，營養成分和配比有所不同，其中能全力是較為常用，營養組成比較符合燒傷后患者的需求，且含有較多的纖維素，有促腸道蠕動作用。本文采用普通飲食喂養加腸內營養支持（能全力）和普通飲食兩種不同的營養護理方式對重度燒傷患者進行營養支持，結果顯示試驗組后期血清白蛋白和氮平衡均明顯高于對照組，而且并發癥的發生率也明顯低于對照組，說明給予腸內營養支持對于重度燒傷患者是有必要的。對于重度燒傷患者的腸內營養我們推薦使用能全力這種營養成分豐富、配方科學、價格低廉、使用方便的腸內營養支持。

[1]盛志勇,郭振榮.危重燒傷治療與康復學[M].北京：科學出版社,2000：317-318.

[2]黎鰲.燒傷治療學[M].2版.北京：人民衛生出版社,1995：184.

[3]紀雪亮,梁自乾,宗守凱.大面積燒傷患者合并糖尿病與并發應激性高血糖的診治探討[J].廣西醫科大學學報,2010,27(2)：294-295.

[4] 黎介壽,吳肇漢,曹偉新.營養與代謝[J].外科理論與實踐,2002,7(1)：23-25.

[5]彭毅志,袁志強,肖光夏.早期腸道營養減輕燒傷后腸黏膜損傷的機制研究[J].世界華人消化雜志,2003,11(7)：982-984.

[6]徐世偉,汪仕良,馮懷志.早期腸道營養對燒傷后肝臟的保護效應[J].第三軍醫大學學報,2000,22(2)：170-173.