椎動脈串聯性狹窄血管內支架成形術1例體會

李學軍，陳仁智，王艷紅

包頭醫學院三附院神經內科，內蒙古包頭 014030

椎動脈串聯性病變臨床上相對較為少見，介入治療的技術難度相對較高，術中及術后出現的并發癥亦增多。本文通過對于1例椎動脈串聯性狹窄的患者成功進行血管內治療來談談體會。

1 病例資料

患者，男，77歲，主因“發作性眩暈、走路不穩3個月，加重8 d”入院。在當地醫院給予藥物治療后癥狀仍時有發作，行頸部血管超聲檢查發現右側頸內動脈閉塞，左側頸內動脈狹窄。患者既往高血壓、冠心病、糖尿病病史。入院時查體：BP 140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意識清，言語流利，神經高級皮層功能正常，顱神經檢查未見明顯異常，四肢肌力5級，四肢肌張力正常，雙側腱反射正常，雙側病理征未引出，雙側共濟運動正常，腦膜刺激征陰性。入院后MRI掃描顯示雙側基底節區多發腔隙性梗死。入院后服用雙重抗血小板藥物（拜阿司匹林 100 mg，qd，波利維 75 mg，qd）及常規檢查，復查頸動脈血管超聲顯示右側頸內動脈閉塞，左側頸內動脈近端中度狹窄（50%～69%），雙側椎動脈開口狹窄（右側50%～69%，左側70%～99%），左側椎動脈頸1頸2段重度狹窄（70%～99%）；TCD示右半球血流頻譜相對低搏動改變—右側頸內動脈顱外段病變，左椎動脈相對低搏動血流頻譜改變—顱外段病變，前交通支開口，右后交通支開放。血管造影檢查發現右頸內動脈自起始段閉塞，左側頸內動脈近端中度狹窄，前交通支開放，右側大腦前動脈、大腦中動脈顯影；右側椎動脈開口中度狹窄（圖1-a），右側后交通動脈開放；左側椎動脈開口（圖1-b）及頸2水平重度狹窄（圖1-c）。經過討論決定同時行左側椎動脈開口、左椎頸2段支架置入血管成形術。

介入操作過程：患者仰臥在手術臺上，常規消毒、鋪巾單，1%利多卡因穿刺點周圍局麻，Seldinger技術穿刺右側股動脈成功后置入6F血管鞘，全身肝素化（2/3 mg/kg）。在泥鰍導絲引導下，將6F導引導管送至左側鎖骨下動脈近端，再次造影證實左側椎動脈開口重度狹窄，在路圖指示下，將微導絲（Pilot 150）小心通過左椎動脈開口狹窄段并置于椎動脈頸段，選擇 5.0 mm×15.0 mm 球擴支架（Cordis，Genesis）沿微導絲送至開口狹窄處，準確對位后以8 atm壓力擴張并釋放支架，復查造影見狹窄段明顯改善（見圖2-a）。在路圖指示下再次將微導絲（Pilot 150）小心通過左椎動脈頸2段狹窄處并置于狹窄遠端，選擇3.5 mm×8.0 mm球擴支架（Brun，COROFLEX BLUE）沿微導絲送至頸2段狹窄處，準確對位后以8 atm壓力擴張并釋放支架，復查造影見狹窄段明顯改善，顱內供血良好（圖2-b、c）。術后密切監測并控制患者血壓不超過140/90 mm Hg，繼續服用抗血小板藥物（同術前）并給予低分子肝素鈣（克賽）20 mg，ih，q12 h，至少 3 d。 術后患者發作性頭暈癥狀明顯減輕。術后3個月、6個月、1年復查頸動脈超聲及TCD并根據復查結果調整抗血小板藥物。

2 討論

椎-基底動脈串聯性狹窄一般是指血管造影所示的一側椎動脈近端狹窄（＞50%），合并同側椎動脈遠端和（或）基底動脈一處/多處狹窄（＞50%），并且對側椎動脈為非優勢、發育不良。椎-基底動脈串聯性狹窄較單純椎動脈開口處狹窄更容易引起狹窄遠端低灌注，同時也可因狹窄處原位血栓形成、遠端動脈-動脈栓塞以及斑塊覆蓋穿支血管等機制導致椎-基底動脈系統缺血性腦血管事件的發生。傳統的藥物和外科手術治療效果欠佳。WASID研究組回顧性分析了68例造影證實為50%～99%的患者，盡管應用了華法令或阿司匹林等藥物治療，仍然有較高的狹窄動脈供血區域內卒中事件的發生，基底動脈、椎動脈、大腦后動脈和小腦后下動脈狹窄的卒中發生率分別為每年10.7%、7.8%、6.0%[1]。而外科手術僅在非常嚴重的病例中方考慮應用，這是因為手術操作的復雜性和潛在的并發癥。Spetzler等[2]和Hopkins等[3]報道了椎基底動脈搭橋手術的死亡和并發癥的發生率為34%。因此，在治療癥狀性椎基底動脈狹窄方面血管內支架置入術取代傳統的藥物治療和外科手術是必然趨勢。

根據相關文獻[4-6]和臨床經驗，我們總結椎動脈顱外段狹窄介入治療的適應證如下：①患者6個月內出現相應癥狀，血管狹窄程度＞50%；②有癥狀椎動脈狹窄，且對側椎動脈閉塞、狹窄或纖細；③無癥狀患者，血管狹窄程度≥80%。血管內支架成形術治療動脈硬化性狹窄的價值在于：①支架將硬化斑塊緊壓在支架外面，防止栓子脫落造成腦梗死；②恢復狹窄血管的正常管徑，改善腦血流，緩解相關癥狀。

椎-基底動脈串聯性狹窄的患者，采用血管內支架成形術，手術風險高，術前全面分析椎-基底動脈串聯性狹窄患者的臨床資料，制訂個性化的完備的介入治療方案是血管內支架成形術的關鍵，手術時精細的介入操作能提高成功率。椎動脈串聯性狹窄相較于頸動脈串聯性狹窄而言，發生過度灌注的可能性不大，但術中、術后亦應控制血壓在110～130/70～80 mm Hg。串聯性狹窄應遵循首先處理遠端病變，再處理近端病變的原則。術后可適當靜脈滴注尼莫地平以預防血管痙攣。

串聯病變支架術后的藥物治療仍非常重要，是保證支架遠期療效的關鍵。術后抗凝及抗血小板藥物的聯合應用能有效地防止支架內急性血栓形成導致血管閉塞，而雙重抗血小板藥物及他汀類藥物的使用可以預防支架內內膜過度增生所發生的再狹窄。眾所周知，椎動脈開口處支架的再狹窄率相當高，大約在30%左右，因此長期聯合應用抗血小板藥物對預防再狹窄是非常重要的。一般而言，金屬裸架服用雙重抗血小板藥物在3個月以上，而使用藥物涂層支架的患者一般要服用1年以上。

[1]The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease(WASID)Study Group.Prognosis of patients with symptomatic vertebral or basilar artery stenosis[J].Stroke,1998,29：1389-1392.

[2]Spetzler RF,Hadley MN,Martin NA,et al.Vertebrobasilar insufficiency：Part 1-microsurgical treatment of extracranial vertebrobasilar disease[J].J Neurosurg,1987,66：648-661.

[3]Hopkins LN,Martin NA,Hadley MN,et al.Vertebrobasilar insufficiency：Part 2-microsurgical treatment of intracranial vertebrobasilar disease[J].J Neurosurg,1987,66：662-674.

[4]Wehman JC,Hanel RA,Guidot CA,et al.Atherosclerotic occlusive extracranial vertebral artery disease：indication for intervention,endovascular techniques,short-term and long-term results[J].J Interv Cardiol,2004,17：219-232.

[5]Hauth EA,Gissler HM,Drescher R,et al.Angioplasty or stenting of extra and intracranial vertebral artery stenoses [J].Cardiovase Intervent Radiol,2004,27：51-57.

[6]江蘇省神經病學分會腦血管病學組.關于顱內外動脈狹窄血管成形和支架置入術適應證的建議[J].國外醫學：腦血管疾病分冊,2005,13(9)：643-645.