宮腔鏡下電切治療子宮黏膜下肌瘤80例體會

王妍

江蘇省江都市人民醫院婦產科，江蘇江都 225200

黏膜下肌瘤占全部子宮肌瘤的10%～15%，其主要臨床表現為月經過多及異常子宮出血，早年以開腹切開子宮行肌瘤剔除術的傳統治療為主,嚴重者甚至要實施子宮全切除術。宮腔鏡下電切治療術的出現給婦產科帶來突破性的變革,以其高效微創、手術時間短、出血少、不影響卵巢功能等絕對優勢迅速發展成為臨床廣泛使用的成熟手術技術。本文對80例宮腔鏡下電切治療宮黏膜下肌肉瘤患者進行回顧性研究，以探討其療效，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.l 一般資料

選取我院2008年10月～2010年9月因異常子宮出血或月經過多而就診，經宮腔鏡聯合B超檢查診斷為子宮黏膜下肌瘤患者80例。年齡25～70歲，平均40.9歲；27例合并中度及以上貧血；子宮黏膜下肌瘤分類：參照國際腔鏡中心荷蘭分中心SMV的分類標準，80例患者中0型46例，Ⅰ型24例，Ⅱ型10例；單發肌瘤69例，多發肌瘤11例，合并子宮內膜息肉者15例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者術前常規檢血常規、尿常規、凝血功能、肝功能、腎功能、心電圖等輔助檢查，確認無手術禁忌證、術前6～8 h禁食水，術前3～4 h于后穹隆放置米索前列醇片0.4 mg以軟化松弛宮頸。

1.2.2 手術方法 麻醉成功后，取患者膀胱截石位，常規消毒外陰及陰道大腿上1/3處，擴張宮口至12號擴棒，選用5%葡萄糖液做持續灌注液，置入電切鏡，術前再次確認宮腔內病變，并進行相關處理，對0型黏膜下肌瘤用電切環自瘤蒂根部切至淺肌層，對I和Ⅱ型肌瘤有生育要求者，用針型電極在肌瘤最突出部縱形切開所蓋內膜及包膜，再將肌瘤切割成碎片取出。對無生育要求者，應在肌瘤位于官腔內最突出部分開始，將電切環越過肌瘤表面至其后部沿宮底向宮頸方向切割[1]。術中是否需要腹腔鏡監護，應根據具體情況而定。對于較大的黏膜下肌瘤，尤其造成子宮腔扭曲變形，術者對手術的安全性沒有把握時，在腹腔鏡監護下實施手術則更為安全。腹腔鏡監護能及時發現完全和不全子宮穿孔，并可立即進行處理。術后對有生育要求者術后應用雌激素（倍美麗 2.5 mg，每日1次）可刺激子宮內膜生長，加速上皮化過程，預防粘連發生，尤其對宮內有較大裸露創面及術前應用GnRHa造成體內低雌激素狀態者。術后6～8周宮腔鏡復查。TCRM術后子宮內膜粘連的發生率不明，可能發生率很低。宮腔創面較大，瘤床較大、較深或同時切除子宮內膜者，在瘤床尚未愈合或宮腔創面尚未上皮化前，術后2個月內陰道可有持續排液，開始為少許血液，于1周內逐漸轉變為淡紅色血水，繼而為黃色水樣，最后為無色水樣排液。如在術后2個月內有月經量出血，應對癥處理，并注意排除有無殘留在肌壁內的肌瘤脫出。

1.3 療效判定標準

術后第1、3個月及半年常規進行隨訪，以后每年隨訪1次。完全滿意：術后月經量恢復正常，無腹痛及其他不適，彩超提示無肌瘤剩余或剩余肌瘤不增長、縮小，原有的貧血糾正。滿意：月經量多但較前明顯減少，肌瘤不增長，無其他不適。不滿意：因月經量增多至術前水平或因肌瘤增長而行二次手術治療[2]。

2 結果

2.1 各類型手術術中、術后情況比較

80例患者宮腔鏡電切手術均順利完成，0型、Ⅰ型術后滿意率均達100%；Ⅱ型黏膜下肌瘤未一次切凈的6例，5例術后仍有不規則陰道出血，復查超聲仍有肌瘤存在，二次行宮腔鏡手術切除殘余肌瘤，術后恢復良好；2例因多發肌瘤，術后陰道不規則出血持續存在，半年后行腹腔鏡下次全子宮切除，總的術后滿意率為92.5%（74/80），見表1。

表1 各類型手術術中、術后情況比較

2.2 術后隨訪

術后所有患者均月經量明顯減少，周期規律，均無宮腔感染、宮腔粘連、宮腔積血等并發癥，7例有生育要求的患者，5例妊娠，妊娠率為71.4%。

3 討論

宮腔鏡是一項新的微創性婦科診療技術，用于子宮腔內檢查和治療的一種纖維光源內窺鏡，包括宮腔鏡、能源系統、光源系統、灌流系統和成像系統；它是利用鏡體的前部進入宮腔[3]，對所觀察的部位具有放大效應，以直觀、準確成為婦科出血性疾病和宮內病變的首選檢查方法[4]。

子宮肌瘤，又稱子宮平滑肌瘤，是子宮最常見的實體腫瘤，也是子宮切除最常見的指征。據統計35歲以上的婦女20%～25%患有此癥。其癥狀包括月經過多和子宮出血，導致貧血，痛經和（或）下腹、下腰痛，不育和早產。多見于40～50歲婦女，但亦可見于年輕女性，引起嚴重出血及不孕，正常情況下，絕經后體積縮小。黏膜下肌瘤的特點是常合并慢性子宮內膜炎、惡性變（平滑肌肉瘤）的危險性較大和出血傾向。由于黏膜下肌瘤內診時摸不到，盲視的宮腔內操作探不到，有時直到嚴重子宮出血導致貧血才被發現。子宮黏膜下肌瘤是臨床上常見的婦科良性腫瘤，月經過多、經期延長為其主要臨床表現，傳統治療方法為采用長血管鉗鉗夾瘤蒂并切下，若患者年齡較大，無進一步生育要求，則選擇經腹或經陰道子宮切除手術[5]。近年來，臨床中宮腔鏡下電切手術治療子宮黏膜下肌瘤得到越來越多的應用，宮腔鏡下電切手術較傳統手術相比具有不開腹、無切口、創傷小、恢復快等優點，對不耐受開放性手術和不愿切除子宮且患有獲得治愈疾病，恢復健康的機會，甚至保留生育能力，該手術目前已有取代子宮切除的趨勢，是一種安全有效的治療方法[6]。本組80例患者均一次性完成肌瘤電切，術中、術后出血少，術后平均滿意度為92.5%。筆者對于該手術的操作體會為，在手術過程中一定要嚴格遵循手術適應證，保障手術安全性，因為手術稍有不慎就會導致大出血、低鈉血癥等嚴重并發癥的發生 致使微創手術變為巨創，甚至危及患者生命[5]，宮腔鏡手術的預后與手術質量關系密切，因此手術操作一定要科學嚴密，手術者需在熟練掌握宮腔鏡檢查技術后再進行手術操作，盡可能將手術時間控制在60 min以內，而且需要嚴密觀察膨宮液出入量，術者應掌握所用手術器械的光、電、機械原理、適用情形及使用方法，忌粗暴操作，力爭手術過程不損傷宮頸和宮體組織[7]。

[1]王曉雷,秦玉靜,于景榮,等.宮腔鏡電切術治療子宮黏膜下肌肉預后相關因素分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2005,21(9)：545-547.

[2]黃浩梁,曹麗蓉,孟紅娟,等.宮腔鏡電切治療黏膜下子宮肌瘤的臨床應用[J].中國內鏡雜志,2008,8(14)：864-866.

[3]馮纘沖.實用宮腔鏡學[M].上海：上海科技大學出版社,1999：43.

[4]Frank WJ,Corla BV,Karin VU,et al.Complications of hysteroscopy：aprospective,multicenter study[J].Obstet Gynecol,2000,(96)：267-270.