喹硫平治療綜合醫院住院患者并發譫妄的臨床療效分析

李小鈞，郭春梅，王宏山，王向群

北京大學精神衛生研究所，衛生部精神衛生學重點實驗室（北京大學），北京 100191

譫妄（delirium）是由于各種原因引起的以意識、知覺、記憶、行為、人格改變為特征的腦器質性綜合征。譫妄通常起病急，一般從幾小時到幾天，病情是波動的，有不規則的間歇期，癥狀常有晝輕夜重的特點。譫妄在綜合醫院住院患者中發生率為5%～15%，是精神科會診的主要內容之一[1]。選擇安全有效的精神藥物快速控制譫妄患者的精神癥狀是精神科聯絡會診的重點要求。譫妄的治療需要臨床多科室的協作與共同處理，包括治療患者原發疾病、及時控制行為紊亂以及對癥處理等。當患者出現幻覺、妄想等精神病性癥狀，并導致恐懼、害怕等行為紊亂時，建議使用藥物干預以及時控制病情的發展[2]；但應避免使用長效鎮靜劑和可能導致譫妄加重的藥物。本研究使用喹硫平治療譫妄，并與奧氮平作對照，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3~9 月北京大學第六醫院住院總醫師會診的北京大學第三醫院住院患者，年齡≥16歲，符合美國精神障礙診斷與統計手冊第四版（DSM-IV）診斷標準。會診科室分別為：手術科室（包括骨科、心胸外科、血管外科、普外科）31例（35.6%）， 重 癥 監 護 病 房 （包 括 CCU、ICU、RICU）20 例（23.0%），急診科 13 例（14.9%），神經內科 11例（12.6%），心內科 7例（8.0%），呼吸科 3例（3.4%），內分泌科1例（1.1%），產科1例（1.1%）。其中譫妄患者87例，男55例（63%），女32例（37%）；年齡最小 16 歲，最大 97 歲，平均（58.69±20.27）歲。隨機分為研究組和對照組，其中研究組43例，男28例（65%），女 15例（35%）；年齡最小 17歲，最大 97歲，平均（58.69±20.27）歲。 對照組 44 例，男 27 例（61%），女 17 例（39%）；年齡最小 16 歲，最大 96 歲，平均（58.21±20.73）歲。兩組患者性別、年齡、科室分布經統計學分析無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

在對原發疾病積極治療的同時，研究組患者合并使用喹硫平治療，根據患者病情需要的劑量為100～600 mg/d，平均（154.3±83.6）mg/d；對照組合并使用奧氮平治療，劑量為 2.5～20 mg/d，平均（3.7±2.5）mg/d。 分別于治療前，治療 1、2 周后使用譫妄評定量表（CAM－CR）、簡明精神病量表（BPRS）、臨床總體印象量表（CGI）和藥物副作用量表（TESS）給予評分，并作統計學分析，對比治療前后的分值變化。比較兩組人口社會學構成情況。

1.3 療效評定

比較治療前后BPRS總分的減分率，CAM－CR、CGI評分以評定療效，比較TESS評分評價安全性。BPRS減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯著進步，25%～49%為進步，＜25%為無效。減分率計算公式：（治療前分-治療后分）/（治療前分-18）×100%，顯效=臨床治愈+顯著進步。

1.4 統計學方法

使用SPSS 16.0進行數據分析，采用t檢驗及χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般資料及均衡性檢驗

喹硫平組與奧氮平組的婚姻狀況、性別、民族、受教育程度比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 BPRS評分減分率比較

治療前兩組評分無明顯差異。治療2周結束時，喹硫平組中有37例顯著進步或痊愈，顯效率為84.1%；奧氮平組中38例顯著進步或痊愈，顯效率為88.4%。兩組顯效率差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組BPRS評分減分率[d1]分布

2.3 CAM－CR評分比較

治療1周后喹硫平組和奧氮平組CAM－CR評分均有改善（P＜0.05）。治療2周后，喹硫平組和奧氮平組CAM－CR評分均明顯改善（P＜0.01）。兩組之間評分差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組治療前，治療1、2周后CAM－CR評分（ ±s，分）

表2 兩組治療前，治療1、2周后CAM－CR評分（ ±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.01

喹硫平組奧氮平組組別 治療前32.35±5.17 31.29±6.18治療1周后28.33±3.89*27.64±4.29*治療2周后14.37±3.02△13.69±3.71△

2.4 CGI量表評分比較

治療1周后喹硫平組和奧氮平組CGI評分均有改善（P＜0.05）。治療2周后，喹硫平組和奧氮平組CGI評分均明顯改善（P＜0.01）。兩組之間評分差異無統計學意義。見表3。

2.5 TESS量表評分比較

兩組出現的不良反應多為輕度，奧氮平組有1例患者因血糖明顯升高而終止治療。具體副反應比較：兩組均無明顯錐體外系不良反應，奧氮平組眩暈、便秘、血糖升高多于奎硫平組，不良反應總的發生率奧氮平組明顯高于喹硫平組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表3 兩組治療前，治療1、2周后CGI評分比較（ ±s，分）

表3 兩組治療前，治療1、2周后CGI評分比較（ ±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.01

組別 例數44 43疾病嚴重度治療前 治療1周后 治療2周后療效總評治療前 治療1周后 治療2周后治療效果治療前 治療1周后 治療2周后喹硫平組奧氮平組4.32±1.37 4.47±1.21 3.39±1.83*3.12±1.45*1.56±0.63△1.45±0.59△00 2.24±1.27*2.13±1.42*1.31±0.37△1.27±0.31△00 7.83±3.35*7.69±4.17*4.24±2.77△3.89±2.56△

表4 治療1、2周后藥物副作用量表評分（ ±s，分）

表4 治療1、2周后藥物副作用量表評分（ ±s，分）

注：兩組比較，P＜0.05

喹硫平組奧氮平組組別 治療1周后8.12±3.86 10.44±2.37治療2周后7.59±4.12 9.67±3.41

3 討論

譫妄是軀體疾病患者在綜合性醫院中常見的精神障礙，也是精神科聯絡會診最多見的疾病。譫妄患者以老年、術后、重癥監護病房的患者多見[3-4]。本研究也證實了譫妄患者平均年齡在70歲，主要來自于手術科室和重癥監護病房。譫妄是與意識障礙相關的廣泛認知障礙，意識障礙是本癥的基本特征，在意識障礙的基礎上，呈現注意力、認知、精神運動、睡眠－覺醒周期及情感障礙[5]。譫妄的治療需要綜合性的干預措施[6]，首要原則是對引起譫妄的潛在器質性因素進行準確診斷與治療[7]。在病因未明確前，當病情危重時，應及時對癥處理，以免危及生命。要保持足夠的熱量與營養供應，維持水、電解質平衡等。對譫妄進行藥物治療時應避免使用長效鎮靜劑和可能導致譫妄加重的藥物，老年患者的劑量應低于較年輕的患者[8]。在治療原發疾病的同時，抗精神病藥物治療是控制譫妄患者精神癥狀的有效手段。雖然傳統抗精神病藥物（如氟哌啶醇）作為一線藥物在臨床上廣泛使用，但因其可產生明顯錐體外系及心血管系統副反應，使患者的治療依從性下降，從而影響治療效果。隨著新型非典型抗精神病藥物在臨床上的應用與推廣，其正逐漸取代傳統抗精神病藥物來治療譫妄的精神癥狀。有研究顯示，非典型抗精神病藥物（包括利培酮、奧氮平、喹硫平等）的療效與氟哌啶醇相似，但錐體外系副反應的發生幾率卻大大減小[9]。喹硫平為二苯二氮類衍生物，和奧氮平一樣同屬非典型抗精神病藥物，具有多種受體親和作用，包括5-HT2、D2、H1、α1等受體，對急慢性精神病癥狀療效確切，不良反應少，較少引起代謝綜合征及催乳素變化，被允許應用于器質性精神障礙的治療[10]。

本研究中，所有患者都針對原發病因進行對癥支持治療。喹硫平組和奧氮平組治療譫妄的患者均能在較短時間內取得較好的療效，BPRS評分減分率比較顯示兩組對譫妄治療的顯效率均在80%以上，兩組差異沒有統計學意義。兩組治療前后的譫妄評定量表（CAM－CR）和臨床總體印象量表（CGI）評分均有明顯下降，提示病情均有明顯好轉，說明喹硫平和奧氮平同樣具有較好療效，且療效相當，與國外的研究結果一致[11]。通過兩組不良反應比較，喹硫平組眩暈、便秘、血糖升高等均少于奧氮平組，與既往報道一致[12]，提示喹硫平在軀體疾病患者中使用具有較高的安全性。

綜上所述，譫妄的治療是個復雜的過程，需要臨床各科的努力與參與[13]，抗精神病藥物治療是精神科醫生采用的主要處理措施。本試驗表明，喹硫平和奧氮平都能有效地控制譫妄患者的精神癥狀，但喹硫平的不良反應小，尤其是較少引起血糖升高和便秘，更適合老年患者及伴有代謝綜合征的患者使用，可以作為治療譫妄的一線藥物使用，為臨床醫生治療譫妄提供更多選擇。

[1]吳文源,季建林.綜合醫院精神衛生[M].上海：上海科學技術文獻出版社,2001：20-24.

[2]Polder man KH.Screening methods for delirium：don’t get confused[J].Intensive Care Med,2007,33：3-5.

[3]Ely EW,Shintani A,Truman B,et al.Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care un it[J].JAMA,2004,291(14)：1753-1762.

[4]Siddiqi N,House AO,Holmes AO.Occurrence and outcome of delirium in medical in patients：a systematic literature review [J].Age and Ageing,2006,35(4)：350-364.

[5]任艷萍,蔡焯基.老年性譫妄的研究進展[J].國外醫學：精神病學分冊,2000,1(27)：16-20.

[6]Levenson JL.Textbook of Psychosomatic Medicine[M].England：American Psych iatric Publishing Inc,2005：91-130.

[7]王新德.老年人急性意識模糊狀態[J].中華老年醫學雜志,1991,2(10)：71-74.

[8]趙海寧,袁成林.綜合科老年期譫妄臨床觀察[J].臨床精神醫學雜志,2002,2(12)：92.

[9]黃繼忠,張明園.非典型抗精神病藥治療精神分裂癥的臨床應用評價[J].中國醫院用藥評價與分析,2005,5(2)：75-80.

[10]舒良,田成華.精神障礙的生物學治療[M].北京：科學技術文獻出版社,2005：77-79.

[11]Sasaki Y,Matsuyama T,InoueS,et al.A prospective,open label,flexible-dose study of quetiapine in the treatment of delirium [J].J Clin Psychiatry,2003,64(11)：1316-1321.

[12]Kim KY,Bader GM,Kotlyar V,et al.Treatment of delirium in older adults with quetiapine [J].J Geriatric Psychiatry Neural,2003,16(1)：29-31.

[13]Marc Antonio ER.Clinical management and prevention of delirium[J].Psychiatry,2005,4(1)：68-72.