交通傷中重度顱腦損傷合并多發傷的院前急救

楊新疆 趙開亮 麥泉云

交通傷中重度顱腦損傷合并多發傷的院前急救

楊新疆 趙開亮 麥泉云

目的 回顧分析105例重度顱腦損傷合并多發傷的院前急救臨床資料，提高院前急救效果及規范急救模式。方法對我院2006年1月至2010年12月救治的10例重度顱腦損傷合并多發傷的院前急救臨床資料進行回顧性分析。結果在本組105例重度顱腦外傷患者中存活76例，死亡29例。死亡組患者的GCS評分及ISS評分均低于存活組的患者(P＜0.05)，合并器官損傷的數量多于存活組(P＜0.05)，受傷至院前急救時間、急診留置時間、受傷至手術時間均長于存活組(P＜0.05)，具有統計學意義。結論及時有效、科學合理的院前急救加院前、院內的無縫隙連接為患者挽救贏得了時間，對于提高生存率、降低病死率、改善預后意義重大。

重度顱腦外傷;多發傷;院前急救

在交通傷中，重度顱腦損傷多合并有嚴重的多發傷，傷情復雜，病情危重，病死率高、致殘率高，必須爭分奪秒進行救治，及時、正確的院前急救能為進一步治療創造條件，改善患者預后。本文回顧分析我院2006年1月至2010年12月救治的105例重度顱腦損傷合并多發傷的院前急救臨床資料。現將臨床資料分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共105例，其中男83例，女22例，年齡3～82歲，平均42歲。均為交通傷患者。受傷至入院時間≤1 h 51例，1～3 h 23例，3～6 h 18例，＞6 h 13例。

1.2 臨床癥狀 顱腦閉合性損傷83例，開放性損傷22例，所有病例均經頭顱CT檢查明確。GCS評分為2～5分46例，6～8分59例，其中顱內血腫61例，腦干損傷7例，腦挫裂傷37例。合并傷情況:合并胸部損傷35例，其中多發性肋骨骨折、血氣胸16例，腹部損傷21例，脊柱損傷12例，四肢骨折42例、骨盆骨折7例。每一病例均存在上述2種以上類型。其中創傷性休克84例。ISS評分13～59分，平均(36.8± 9.1)分。

1.3 院前急救措施 到達現場后立即將傷員脫離危險境地，進行重點體檢，包括血壓、脈搏、心率、神志、呼吸、瞳孔、開放傷口等，迅速處理危及生命的創傷，心跳呼吸停止者，立即進行心肺復蘇;加壓包扎開放性創傷傷口(有耳漏、鼻漏者除外);清除呼吸道異物，保持呼吸道通暢，必要時氣管插管;開通2管或多管靜脈通路并維持通暢，快速輸入生理鹽水、代血漿、甘露醇等;吸氧，留置導尿管、輸液，維持生命體征平穩并及時安全轉送。途中隨時注意呼吸道及輸液管道，注意監測生命體征并維持其平穩。合并肢體、脊柱骨折者予以固定制動，以防二次損傷。在急診科，根據病情需要及患者情況，迅速進行必要檢查如CT、血常規、血型、胸穿、腹穿等，以盡快明確診斷，及時請各專科醫生(神經外科、骨外科、心胸外科、普通外科)協助診治，有手術指征的患者迅速通過綠色通道進入手術室進行手術。

1.4 統計學方法 所有資料采用SPSS 10.0統計軟包進行統計學分析，所有數據以均數±標準差(±s)表示，計量資料的比較采用方差分析，取P＜0.05為顯著差異，P＜0.01為非常顯著差異。

2 結果

本組病例存活76例，死亡29例，死亡率27.61%。結果顯示(見表1)，死亡組的患者GCS評分及ISS評分均低于存活組的患者，合并器官損傷的數量多于存活組，受傷到院前急救時間、急診科留置時間及受傷到手術時間均長于存活組(P＜0.05)。

表1 存活組與死亡組GCS及ISS評分、受傷至院前急救時間、急診科留置時間、受傷到手術時間對比

3 討論

重型顱腦損傷致殘率及病死率高，如何合理有效開展顱腦損傷患者的院前急救，縮短救治的時間和空間，確保“黃金1 h”的救治率［1］，提高其療效，應做到以下幾點:①重視院前急救，強化急救醫護人員在診斷治療上的時間觀念，牢固樹立“時間就是生命，搶救就是生命”的觀念，爭分奪秒縮短接診到搶救的時間，以最快的速度明確診斷，以最迅速的方式使患者得到有效治療。②建立以事發現場-急診科-CT室-神經外科-手術室銜接鏈為主鏈的急救綠色通道，縮短救治的時間和空間，使患者受傷到院前急救時間、急診科留置時間及受傷到手術時間大大縮短，提高了效率。現場急救只局限于解救、脊柱固定、出血控制和氣道處理，不少創傷患者由于生理異常而死于轉送途中，院前急救應給予ALS(插管和靜脈輸液)處理［2］。轉運途中繼續吸氧，維持靜脈通路，密切監控呼吸道的通暢及生命體征的變化。隨時準備處理可能出現的各種意外情況。傷者入院后可直接進入急診與各科之間的急診救治綠色通道。并請神經外科等專科醫生直接到急診科會診，及早了解病情，初步制定治療方案，完善相關必要檢查，做好術前檢查及準備，使傷者的院前急救工作后延，或使神經外科等專科的院內救治前伸，盡量縮短院內急救、檢查、轉送入科的時間和距離，真正體現院內急診救治綠色通道的快捷、有效、安全等作用。對于創傷患者的院前急救，應首先設法挽救傷員生命，采取切實可行的措施，以維持生命器官的正常灌注;其次正確分類診斷，快速轉運到醫院進行專科治療;再次根據患者的傷情、受傷地點與醫院的距離、中途轉送時間等因素個體化討論現場急救時間的長短，要盡量縮短現場處理時間，要積極處理諸如休克、大出血、呼吸停止患者。③優化急救模式。VICT程序的急救模式是一種有效的搶救方法。① V (Ventilation)通氣。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，迅速糾正缺氧。有呼吸不規則或呼吸暫停者，及時行氣管插管，應用氣囊或呼吸機輔助通氣，這樣有利于氣管內分泌物清除，防止誤吸，通暢呼吸道，改善通氣、換氣功能，使機體有足夠的氧供［3］，減少低氧血癥，防止腦細胞缺氧和減輕二氧化碳潴留減輕腦水腫，還可以通過氣管內給藥。② I(Infusion)輸液。開通2管或多管靜脈通路，并維持通暢。血壓低者快速擴容防治休克確保重要器官供血供養;血壓平穩者早期使用脫水劑、利尿劑有利于減輕腦水腫或腦腫脹，減少腦疝形成，從而減少繼發性腦干損傷及丘腦下部損傷。腦疝所致的顱內高壓與失血性休克治療是一對矛盾而棘手的問題。經驗是先擴容抗休克，等血壓上升后再脫水。③ C(Control bleeding)控制出血。對創傷性開放傷口進行加壓包扎止血，及時控制活動性出血，合理使用止血藥物。④ T(Transporting)轉運，在現場予傷員積極搶救后，及時轉送回院，以便進一步診治;對于重型顱腦損傷急性期轉院者，首先應告知家屬病情和途中風險并了解病史及用藥情況。途中加強監護，密切觀察病情，有變化及時處理。⑤及時手術治療。在重度顱腦損傷合并多發傷的患者生命體征穩定后盡早行CT檢查及早開顱，抽吸引流清除血腫和挫傷的壞死組織，減少腦水腫及顱高壓。

顱腦損傷死因多為不可逆轉的致死性損傷、顱內血腫致高顱壓、嚴重繼發性腦損傷、嚴重并發癥，預后與傷后能否及時救治有關。臨床實踐證明，加強顱腦損傷的院前急救是改善患者預后的重要環節之一。因此，建立醫療救護體系，積極實施院前急救可為進一步的治療贏得時機，顯著降低重型顱腦損傷患者的死亡率、致殘率，提高生存質量。

［1］ London JA，Battistella FD.Is there a relationship between trauma center volume and mortality.Trauma，2003，54(1):16．

［2］ 崔新民，冉住國，易代碧，等.重型顱腦損傷的院前急救.中華急診醫學雜志，2004，13(1):63．

［3］ 趙宇.氣管插管對院前急救復蘇成功率的影響.現代醫藥衛生，2008，24(5):729．

53500廣西欽州市第二人民醫院急診科