ICD-10規范化編碼保障診斷相關組的實施

邊鵬

診斷相關組(DRGS)是專門用于醫療保險預付款制度的分類編碼標準［1］。它根據患者不同病種、不同病情、不同醫療需求、不同治療因素進行相對應組的歸類并進行科學測算，給予定額預付款，是目前世界公認的比較先進的醫療保險支付方式之一。鄭州大學一附院介入治療科李，這種付費方式兼顧了患者、醫院、醫保等各方面的利益，對激勵醫院加強醫療質量管理、提升自身競爭力，完善醫療保險制度具有科學性、實用性及現實意義。作為我國醫療保險發展的方向，它的合理性取決于ICD-10編碼的質量，規范化的ICD-10編碼是制定DRGs的基礎與保障。

1 診斷相關組預付費制度實施的必然性

1.1 “診斷相關組”含義 “診斷相關組(DRGS)”是以患者診斷為基礎的一種分類方案，它把醫院對患者的治療和所發生的費用聯系起來，不再是按照患者在院的實際花費(即按服務項目)，而是按照患者疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件歸入相關的疾病分組付費。DRGS制度能夠真實地反映出病種診斷、病情以及醫療服務中所投入的醫療資源和醫療技術，激發醫院的競爭力，從而達到醫療資源的標準化分配。

1.2 DRGS的發展背景 隨著我國市場經濟的逐步發展，醫療保險制度得到了進一步的完善，在沿用公費醫療支付、補償方式的同時，不斷探索、試行單病種付費，將診斷治療、基本服務和儀器設備的應用都細化到每一個項目，但由于缺乏疾病診療規范，一直沒有形成統一的方案，以致無法對醫院的產出進行客觀評估及如何控制醫療費用的日益上漲。特別是我國醫院市場化進程的加快，在利益的驅動下，醫院會提供一些沒有必要的新項目，“大處方”、“大檢查”、許多不必要的醫療服務和不合理費用已成為普遍現象。怎樣合理均衡的分配我國原本就匱乏的衛生資源、遏制醫療保險費用的不合理增長，借鑒國外對DRGs的成功應用，探索更科學、更合理、適應我國國情的DRGs體系成為必然，成為我國醫保發展的方向。

1.3 DRGS實施的意義 通過統一的疾病診斷分類支付標準，有效地控制醫療服務中的不合理消費，限制過度醫療;調動醫院積極性，在提供服務過程中，挖潛節支、提高診斷率、縮短住院天數，從而提高效率，保證質量。對完善與健全的醫療保險制度具有重要意義。

2 規范化編碼存在的問題及實施措施

2.1 存在問題

2.1.1 醫療信息不規范 診斷相關分組所需要的醫療信息主要來源于病案，根據病案信息中所體現的嚴重程度等進行分組及付費，但在實際醫療工作中，診斷書寫不規范、首頁信息不完整、疾病診斷名稱填寫主次顛倒等情況大有存在，成為醫療信息提取不全及造成編碼不合理的重要因素。

2.1.2 編碼人員水平較低 我國現有病案管理隊伍存在著結構不合理、基礎學歷低，知識層次差，缺乏正規的專業培訓及素質教育，不能熟練掌握ICD-10疾病編碼標準及要求，影響編碼質量。

2.1.3 過度依賴計算機編碼程序 目前我國疾病編碼版本很多，但各版本之間均存在差異性，且沒有統一標準，病種少、編碼不合理、編碼錯誤的情況大有存在，過度依賴計算機程序不結合臨床實際，將偏離編碼規則的正確軌道，造成分類錯誤。

2.2 實施措施

2.2.1 加強醫生診斷書寫及分類的知識培訓 診斷相關組是根據反映病例特征的一些因素，在疾病分類和手術分類的基礎上，根據患者的診斷、是否有手術、病情的嚴重程度和醫療服務的強度進行分組，因此醫療信息的正確的提取與利用是ICD-10編碼以及DRGS實施的基礎。通過加強醫生診斷書寫及分類知識培訓，提高醫生書寫水平、規范診斷書寫，確保主要診斷選擇的正確，利于提高ICD-10編碼質量。

2.2.2 提高編碼人員專業水平 提高編碼人員專業水平是提高ICD-10分類標準性的關鍵。通過引進專業病案管理人員、增加現有編碼人員學習和再培訓的機會整體提高，積極參加并通過全國編碼認證考試，強化水平、提高質量。

2.2.3 結合臨床實際編碼 正確的編碼不能單純地依靠病案首頁，也不能一味地依賴計算機編碼系統，規范化編碼要求在嚴格按照疾病規則的前提下，依據各章節要求、根據病案內容、結合臨床實際含義，確保編碼準確性。

3 ICD-10規范化編碼對診斷相關組實施的現實意義

ICD-10編碼是醫院病案信息加工、檢索、匯總、統計的主要工具之一，具有科學性、準確性、完整性和適應性的特點，規范化的ICD-10編碼是建立各方需求的基礎［2］。診斷相關組預付費制度作為我國醫療保險發展的方向，它的標準與合理性將完全依據ICD-10分類，要求編碼必須正確。規范化的ICD-10編碼將為DRGS的實施提供保障，具有重要的現實意義。

［1］ 秦安京.疾病分類編碼的正確是診斷相關組的保障.中國病案，2007，8(7):10-12.

［2］ 劉愛民.病案信息學.北京:人民衛生出版社，2009.