冠狀動脈腔內成形及支架植入術循證護理

劉洪珍 梅燕萍 吳 蕾 高紅妹

循證護理(evidence－based nursing，EBN)是伴隨循證醫學發展而出現的一種新的護理觀念，是護理人員在計劃其護理過程中，將科學的證據與專業技能、患者需求相結合，從而謹慎、客觀和準確地指導護理決策，制定出適合患者病情的最佳護理措施。其核心是使以經驗為基礎的傳統護理向以科學為依據的現代護理發展。冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)治療冠心病具有創傷小、安全、成功率高的特點，在心臟病領域已廣泛開展，但手術相關并發癥亦已成為不容忽視的問題。我們運用循證護理方法對PCI術后患者實施護理，對術后并發癥早期進行干預，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月～2009年12月在我院心內科住院并擇期行經皮冠狀動脈腔內成形(PTCA)及支架植入術患者112例，隨機分為兩組。傳統組54例，其中男38例，女16例。年齡45～79歲，平均年齡59.6歲。循證組58例，其中男44例，女14例。年齡43～78歲，平均年齡58.7歲。所有患者均經股動脈穿刺，兩組間在年齡、性別、相關危險因素及術后抗凝藥物應用等方面經統計學分析，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

傳統組給予常規護理，循證組實施循證護理方案。

1.2.1 成立循證護理小組 成員包括病區護士長、責任護士、康復醫師，均接受循證護理、心臟介入知識培訓，并學習文獻檢索，對文獻的科研嚴密性、結論可靠性和臨床可行性進行綜合分析和具體評價，制定科學有效的護理措施。

1.2.2 循證問題階段 確定PCI術后需要循證護理的問題:穿刺血管損傷，包括出血、血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺，低血壓，尿潴留，血管迷走神經反射，造影劑反應。

1.2.3 查閱資料，循證支持階段 根據提出的護理問題檢索相關文獻，確定檢索關鍵詞為:“循證護理”、“心臟介入治療”、“并發癥”或“不良反應”，在 CBM數據庫、MEDLINE數據庫檢索出相關文獻36篇，進而綜合評價證據的價值。將所獲證據與護理經驗、患者具體情況相結合，篩選出針對護理問題的證據9項。

1.2.4 循證應用階段 根據循證護理的3個要素，慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最好的研究證據，并根據護士的個人技能和臨床經驗，考慮患者價值、愿望和實際病情，三者結合，制訂完整的護理方案［1］。

1.2.4.1 術前心理護理與行為干預 術前積極配合醫師向患者及家屬講解該手術的方法、目的、安全性、術中術后可能出現的不適反應，術前訓練床上排尿、深吸氣后屏氣及咳嗽、術后肢體制動的方法、術后下床活動時間及注意事項等。也可以指導患者向其他患者了解接受該手術的感受，使患者及家屬對手術心中有數，從而減輕或消除緊張、焦慮、恐懼心理，同時取得家屬的支持［2］。對緊張、焦慮患者術前半小時予安定5～10 mg肌內注射，并及時予以心理疏導。

1.2.4.2 切口出血及血腫 穿刺部位局部加壓包扎，沙袋壓迫切口6 h。絕對臥床12～24 h，防止引起血腫。保持局部干燥，術后第1 d要更換敷料，觀察切口情況。術后3 h內每15～30min嚴密觀察穿刺部位有無出血及血腫形成，注意足背動脈搏動，以后每1～2 h觀察1次，至術后24 h止。如發現足背動脈搏動減弱，應及時調整沙袋重量，一般在1.0～1.5 kg。指導患者咳嗽時用手壓住穿刺部位，保持大便通暢，避免因腹壓升高導致穿刺部位出血。切口愈合后，還需檢查局部有無搏動性隆腫與血管雜音，防止出現假性動脈瘤或動靜脈瘺。

1.2.4.3 血管迷走神經反射 拔管前做好解釋工作，消除患者緊張恐懼心理，護士陪伴身邊，加強患者心理護理;拔管前維持靜脈通路，充分擴容，備好阿托品、多巴胺等急救藥品，保證搶救器材到位，拔管前皮下注射利多卡因50 mg，避免疼痛刺激引起迷走神經反射;拔管中應使患者取平臥位，避免采取半臥位;動脈鞘管拔除后，穿刺點壓迫止血20～30min，按壓力度以能觸及足背動脈搏動為準;拔管30min內，護士要嚴密觀察患者生命體征變化，詢問患者有無胸悶、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等不適［3］。

1.2.4.4 腰酸背痛 為防止術后出血，PCI術后患者拔除動脈鞘管后需常規絕對臥床24 h，臥床3～7 d。長時間強迫體位增強患者恐懼、焦慮情緒，增加心血管應激，導致腰背酸痛、失眠、排尿困難等不良反應。循證組在查閱文獻并評價證據基礎上，在病情允許情況下早期解除制動，并協助患者開始床上康復鍛煉。拔管6 h護士可協助患者適度變換體位，術肢伸直制動，術側用軟枕幫助患者側臥位與平臥位交替，每2 h 1次。8 h后取下沙袋并解除肢體制動，對于肥胖、出血或有出血傾向者適當延長沙袋壓迫和制動時間(0.5～1.0 h)。術后12 h患者在護士或家人協助下可抬高床頭半臥位或坐位休息，完成洗漱、進食、床上大小便等日常活動［4］。

1.2.4.5 尿潴留 經股動脈PCI術后患者，術側肢體不能彎曲，部分患者因環境變化、術后特殊臥位、不習慣床上排尿或原有前列腺肥大等，均易引起排尿困難。術前2 d應進行床上排尿訓練。具體方法:患者有排尿意識時，讓患者取平臥位，周圍用屏風遮擋，囑患者屈膝抬起非穿刺肢體，女性臀下放便盆，男性陰莖下放小便壺，讓患者排尿。每日訓練3～5次［5］。術后出現尿潴留時，應做好心理護理，避免患者因緊張、焦慮而誘發迷走神經反射性低血壓反應。可行膀胱區按摩、熱敷，溫水沖洗會陰部，聽流水聲，減少探視人員等措施;護士可用手按壓穿刺部位，囑患者深吸氣使用腹壓，變換體位排尿，經上述方法治療無效者，應行留置導尿術。

1.2.4.6 低血壓 術后低血壓的原因包括:術前禁食時間過長、術中失血、術后造影劑高滲性利尿導致血容量不足，術中或術后使用鎮靜、血管擴張藥物，血管迷走神經反射。少見原因:PCI術后冠狀動脈急性閉塞、冠狀動脈破裂導致心包壓塞、造影劑遲發型過敏反應等［6］。護理干預措施:禁食時間不宜過長，術前4 h可進食清淡、易消化軟食，60%～70%飽感即可，2 h前可進食開水，不宜進牛奶、油膩食品，避免術后腹脹或腹瀉。術后3 h血壓下降多為造影劑高滲作用導致尿量增加，水鈉丟失所致。術后為促使造影劑盡快排除，保護腎功能，可鼓勵患者飲水，少量多次，每次不超過200 ml，根據心功能情況，適當水化治療。4～6 h可補液500～1 000 ml。術后使用血管擴張劑應從小劑量開始，密切監測患者生命體征變化，發現血壓降低趨勢應立即向醫師匯報。對于低血壓原因應結合臨床指標綜合分析，血容量不足患者，早期常表現為心率加快，合并心動過緩者多提示血管迷走反射所致。少見患者術后主訴下腰部疼痛不適、腹脹，應排除后腹膜血腫形成可能［7］。

1.2.4.7 造影劑反應 術前詢問并詳細記錄患者過敏反應史，尤其是含碘類物質如造影劑或甲殼類食物等。對于過敏體質患者，術前可給予適量抗組胺或激素類藥物。術前碘劑皮試陽性患者可采用無碘非離子造影劑。造影劑可與二甲雙胍發生反應導致乳酸中毒，對于糖尿病患者，術前應予禁用，術后需繼續禁用48 h以上［8］。

1.3 統計學方法 均采用SPSS 11.5統計軟件進行處理。計數資料采用兩獨立樣本χ2檢驗，顯著性檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者并發癥和不良反應發生情況 (例)

3 討論

循證護理是以臨床實踐中的護理問題為基礎，尋找與問題相關的研究文獻作為證據，并就證據的有效性、可靠性、臨床可行性等進行評價分析，最后挑選出最佳證據，制定護理措施，運用于臨床，改變了臨床護士憑經驗和感覺的習慣和行為，而是以科學的證據指導實踐，使患者獲得科學、有效、最佳的護理［9］。

我們運用循證護理的方法在本組患者中找出需要循證的護理問題，制定循證護理措施指導臨床實踐，對患者進行了全方位的預防和監護，循證組患者術后并發癥和不良反應明顯減少。

通過術前深入的健康教育，使患者能夠接受并主動適應手術過程，降低心理應激。術前強化訓練患者在床上排尿排便，使患者術后尿潴留的發生率顯著下降。術后通過縮短臥床時間，適度變換體位，緩解了患者緊張情緒，使患者處于較好的身心健康狀態，且方便患者進食、進水，增加食欲和飲水量，有效減少了長時間臥床引起的不良反應，失眠、焦慮、舒適度差等癥狀較傳統組亦明顯改善，而并未增加穿刺部位出血、血腫等并發癥。循證組動脈鞘管拔除前，常規皮下注射利多卡因50 mg，減輕拔管應激，迷走神經反射發生率較傳統組明顯減少［10］。術前長時間禁食、手術應激均可引起有效血容量不足，是導致術后低血壓和迷走神經反射發生的重要原因。循證組術前鼓勵患者進食清淡易消化食物，適量飲水，術后拔除動脈鞘管后即可恢復飲食，有效預防低血壓、迷走神經反射的發生率。以上結論顯示，循證護理運用顯著降低了PCI術后腰酸背痛、尿潴留、低血壓、迷走神經反射的術后并發癥，而并未增加穿刺部位出血、血腫的發生危險。兩組術后腹脹無明顯差異，可能與傳統護理組術前長時間禁食、術后不敢立即進食影響胃腸功能有關。心血管介入治療的循證護理目前尚處于臨床探討階段，需要進一步在臨床實踐中完善和規范，通過更多具有說服力的科學依據，使護理研究不斷循環上升，達到持續改進護理質量的最終目的。

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