食管癌術后放化療致急性放射性食管炎的觀察護理

張杏蘭 張杏紅 張甫銀

食管癌單純放射治療效果不理想，為了增加腫瘤對放療的敏感性，提高放療效果，臨床上多以同期放化療以獲得更佳的結果［1］，但5－氟尿嘧啶和順鉑可以增加食管的急性放射性反應［2］，為了更好地了解食管癌根治術后單純放療和同期放化療出現急性放射性食管炎的差異，現將我科41例食管癌根治術后接受放療的病人分為單純放療組和同期放化療組(PF方案)并進行觀察報理，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2009年12月，我院經病理確診為食管鱗癌、在我院接受食管癌根治性手術、術后行放射治療的病人41例，其中單純放療組25例，放化療組16例。KPS＞70分，治療前無出血傾向。男31例，女10例。中位年齡61.3歲。病人術后按照AJCC 2002分期:Ⅰ期2例，Ⅱ期14例，Ⅲ期22例，Ⅳ期3例。病灶位于胸上段有16例，胸中段22例，胸下段3例。

1.2 治療方式 單純放療組放療使用鈷60或直線加速器(8MV/6MV)為照射源，治療劑量50～66 Gy，常規放療每次分割量1.8～2 Gy，每天1次，后程加速超分割放療每次分割量為1.5 Gy，每天2次，間隔6～8 h。同期化療組加用5－氟尿嘧啶(5－Fu)和順鉑(DDP)聯合方案，分別在放療的第1～5 d、第28～32 d進行，共2個療程。

1.3 急性放射性食管炎的判斷標準 治療中每周觀察病人，采用RTOG急性反應評分標準［3］進行評估。0級:無變化;1級:輕微吞咽困難，需一般的止痛藥/非麻醉藥鎮痛/需半流食物;2級:中度吞咽困難/麻醉藥鎮痛/流質;3級:嚴重吞咽困難脫水或體重下降＞15%/需鼻飼或靜脈輸液;4級:完全阻塞，潰瘍，穿孔，竇道。黏膜炎分級按病人在治療過程中出現的最嚴重程度記錄。

1.4 統計學分析 采用SPSS 15.0統計軟件，兩組病人急性放射性食管炎發生情況比較采用兩獨立的Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組病人急性放射性食管炎發生情況比較 例(%)

表1顯示，單純放療組急性放射性食管炎的發生率為68%(17/25)，同期放化療組急性放射性食管炎的發生率為100%。兩組比較有統計學差異(P＜0.05)。

3 護理

3.1 心理護理 向病人及家屬解釋可能出現的并發癥及處理方法，使病人有一定的思想準備。當出現急性放射性食管炎反應，特別是伴有吞咽疼痛、進食困難時，病人多有恐懼或焦慮心理，應首先消除病人誤認為病情加重的思想負擔，解釋原因［4］，以消除其恐懼緊張心理，增強治療信心，并介紹成功的病例，使其主動配合治療和護理。

3.2 飲食護理 鼓勵病人進食高蛋白質、高維生素、高熱量、低脂肪、易于消化的新鮮食物;禁食太熱、粗、硬和辛辣等刺激性的食品，要細嚼慢咽，少量多餐，以保證機體營養的需要。每次進食后，讓病人自飲少量溫開水沖洗食管，減輕食管黏膜充血、水腫。鼓勵病人放療前喝酸奶，每次100 g，可以保護或減輕對食管黏膜的損傷［5］。當病人出現1級食管黏膜反應時，為避免食物對食管黏膜產生物理或化學性刺激而加重黏膜炎，予經鼻置管十二指腸內，請營養科會診并由其根據病人的個體差異配好每天的營養液，病人或家屬也可用牛奶、豆漿、果汁、湯等配制高營養的流質食物分次注入鼻飼管，以保證病人所需營養。注入食物后宜半坐位、坐位或站立30min后再緩緩躺下，以防食物反流刺激食管黏膜，加重食管炎。

3.3 口腔護理 注意口腔衛生，常用溫鹽水、朵貝氏液或抑菌漱口液漱口，以避免細菌侵入食管黏膜，加重放射性食管炎，因為口腔是消化道的前哨，因此保持口腔清潔衛生對減輕放射性食管炎非常關鍵。

3.4 病情觀察及對癥護理 隨著放射劑量逐漸增大，放射性食管炎的發生率及損傷程度也會加重［6］，護士應認真詢問病人進食后的疼痛情況，進食后有無嗆咳、嘔血、黑便、體溫升高等食管穿孔的癥狀。放射劑量達20 Gy后每周按醫囑做食管吞鋇，以觀察食管黏膜反應，預判有無食管穿孔，如發現食管潰瘍或食管穿孔，應禁食、禁水，暫停放療，嚴密觀察生命體征變化，同時予靜脈滴注高營養、抗生素、制酸劑和黏膜保護劑等。

觀察血常規的變化，若白細胞＜2.0×109/L，予暫停放療，并按醫囑使用升白細胞藥，囑病人避免外出，減少探視，戴口罩，消毒病房每天2次，注意保暖，預防感染。我們還應關注血紅蛋白的水平，劉慧等［7］發現，放療后不同程度的血紅蛋白下降與急性放射性食管炎的嚴重程度之間有顯著的相關性。因此，鼓勵病人多進食補血食品，如紅棗、桂圓肉、瘦肉煮湯，請營養科會診配置營養餐。因急性食管炎疼痛影響進食者或予鼻飼或靜脈高營養以保證病人機體所需。

4 討論

急性放射性食管炎是食管癌放療中一種常見并發癥，由于進食時食物摩擦及消化液的反流，急性放射性食管炎引起的癥狀并不容易得到緩解，部分病人可因此而加重進食困難，導致體重進一步降低，影響治療的正常進行。食管癌病人在接受根治術后常因食物吸收功能下降而導致體重減輕，由于手術引起的胃液反流在放療中有可能進一步加重放射性食管炎的嚴重程度，本文觀察到同期放化療和單純放療相比，病人急性放射性食管炎的嚴重程度有顯著的增加，這與國內外研究結果是一致的［8］。Hirota等［9］觀察的胸部腫瘤病人單純放療發生放射性食管黏膜潰瘍有4%，同期放化療病人有34%，這與本文觀察到單純放療無發生放射性黏膜潰瘍，同期放化療組有31.25%的病人發生放射性黏膜潰瘍有差異。作者認為，在出現1級食管黏膜反應時使用黏膜麻醉劑和黏膜保護劑及制酸劑，停留置鼻飼管并固定在十二指腸內，由營養師配置個體化的要素飲食，可使食管癌根治術后放療病人發生放射性黏膜炎的程度減輕。這可能與普魯卡因、地塞米松、慶大霉素、貫新克四者聯合使用，起到消炎、止痛、促進黏膜生長的作用有關。氫氧化鋁凝膠、制酸劑合用可中和胃酸、防止反流、保護黏膜、促進愈合。停留鼻飼管并固定在十二指腸，由營養師配置個體化的要素飲食，可防止進食的摩擦及消化液的反流加重對食管的損傷，又能保證營養的供給。在此基礎上做好心理護理，保持口腔清潔，預防全血細胞降低，預防感染，嚴密觀察病情等也是減輕急性放射性黏膜炎，幫助病人順利完成治療的保證。

［1］李鵬龍.放化療治療晚期食道癌的療效觀察［J］.中華腫瘤防治雜志，2008，15(12):946.

［2］楊秀芹.同步放化療治療食管癌3例近期療效觀察［J］.齊魯護理雜志，2009，15(17):66－67.

［3］Trotti A，Byhardt R，Stetz J，et al.Common toxicity criteria:version 2.0.an improved reference for grading the acute effects of cancer treatment:impact on radiotherapy［J］.Int J Radiat Oncol Bio Phys，2000，47:13－47.

［4］殷蔚伯，余子毫，徐國鎮，等主編.腫瘤放射治療學［M］.第4版.北京:中國協和醫科大學出版社，2008:572.

［5］孫持衛.肺癌放療繼發放射性食管炎的護理干預［J］.中國誤診學雜志，2008，8(2):436－437.

［6］于 雷，王劍峰，劉麗波，等.三維適形放療急性放射食管炎影響因素的臨床研究［J］.實用腫瘤雜志，2007，22(4):314－316.

［7］劉 慧，曾智凡，崔念基，等.食管癌根治術急性放射性食管炎的相關因素分析［J］.嶺南現代臨床外科，2009，9(5):381－382.

［8］Sakayauchi T，Nemlto K，Ishioka C，et al.Comparison of cisplatin and 5－flourrouracil chemotherapy protlcols combined with concurrent radiotherapy for esophageal cancer［J］.Jpn J Radiol，2009，27:131－137.

［9］Hirota S，Tsujino K，Hishikawa Y，et al.Endoscopic findings of radiation esophagitis in concerrent chemoradiotherapy for intrathoracic malignancies［J］.Radio Oncol，2001，58:273－278.