共同性外斜視手術矯正的臨床研究

焦貴昕

遼寧省盤錦市第一人民醫院眼科，遼寧盤錦 124010

共同性外斜視是臨床上較常見的斜視類型，該病不僅影響美觀，而且雙眼視功能也有不同程度的損壞。當前對共同性外斜視病因機制尚不十分明確，早期手術矯正是主要的治療方法，促進雙眼正常視功能的建立。為探討外斜視手術的效果及其相關因素，將我院手術矯正的不同類型60例共同性外斜視患者資料進行分析，以便給今后的手術設計提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年8月～2010年8月在我院眼科就診的共同性外斜視患者60例，其中，男39例，女21例；年齡3～50歲，平均17.6歲；恒定性外斜33例，間歇性外斜12例，繼發性外斜視15例；基本型外斜41例，集合不足型14例，分型過強型5例。

1.2 手術方法

術前和術后1、6周常規采用角膜映光法、三棱鏡遮蓋試驗法及同視機檢查斜視角和雙眼視功能。有屈光不正者先行戴鏡矯正屈光不正，兒童弱視者術前進行弱視治療，單眼弱視及屈光參差者雙眼視力相差≤2行后手術。12歲以下患兒全麻手術，手術設計按一眼單純外直肌后徙1 mm矯正2～3△、一眼單純內直肌縮短1 mm矯正3～4△ 、一眼同時外直肌后徙1 mm內直肌縮短1 mm矯正8～9△計算。對于＜40△者根據視近視遠斜視角的大小選擇雙眼對稱式術式，雙眼外直肌后退術，最大量可后退8mm，內直肌縮短量不超過8mm；＞40△者行單眼外直肌后徙聯合內直肌縮短，斜視角度大者行一眼外直肌后徙量內直肌縮短聯合另一眼外直肌后徙。手術時做穹隆部結膜切口（Parks切口），暴露并分離外直肌與周圍組織，于肌止端后1 mm作雙套環縫線，于肌止端處切斷肌肉，平行后退外直肌將外直肌套環縫線縫合于對應淺層鞏膜上；需要做內直肌縮短者，做穹隆部結膜切口，暴露并分離內直肌與周圍組織，自肌止端處向后測量，在該處做雙套環縫線，將肌肉固定于原附著點上，結扎縫線后于縫線前1.5 mm處剪除肌肉。術后1～3 d內放開雙眼，涂抗生素眼液[1]。

1.3 療效判定標準

術后眼位在±10△以內為正位，＞+10△為內斜視，＞-10△為外斜視。

1.4 統計學處理

檢測數據應用SPSS 13.0統計軟件處理，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后眼位

本組60例，經隨訪半年至2年，有43例正位（71.7%），內斜7例（11.7%），外斜10例（16.7%）。其中各斜視類型術后眼位之間差異無統計學意義。≤7歲正位率為60.0%，8～14歲正位率為90.5%，≥15歲正位率為62.1%。8～14歲年齡段術后正位率與≤7歲和≥l5歲年齡段術后正位率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 年齡與術后眼位[n(%)]Tab.1 The age and postoperative eye position[n(%)]

2.2 術后雙眼單視功能

本組60例共同性外斜視，其中14歲以下病例有19例恢復雙眼單視功能，而年齡≥15歲者無一例獲得雙眼單視功能，將14歲以下病例分一組與≥15歲患者比較，差異有高度統計學意義（χ2=14.03，P＜0.01），見表2。

表2 年齡與術后雙眼單視功能[n（%）]Tab.2 The age and postoperative binocular vision function[n(%)]

2.3 間歇性外斜視術后獲得雙眼單視功能與外斜視類型的關系

間歇性外斜視術后獲得雙眼單視功能病例數明顯高于其他類型外斜視，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 斜視類型與術后雙眼單視功能[n（%）]Tab.3 The type of strabismus and postoperative binocular vision function[n(%)]

3 討論

雙眼單視功能的建立受多種因素的影響，而斜視對立體視覺的建立影響最大。手術時機的選擇也是影響雙眼單視功能恢復的原因。視覺發育的關鍵期內的任何異常視覺經歷，特別是由于斜視導致的異常視網膜對應或單眼抑制使發育未完善的雙眼視覺發育停頓[2]。

掌握適當的手術時機和正確的手術方案是手術成功的決定因素。關于斜視的手術時機目前尚無統一意見，但大多學者強調早期手術[3]，其原因如下：①在兒童期手術，既能達到美容效果，又能達到功能治愈。②推遲手術，可能使間歇性外斜視轉為恒定性外斜視，不利于雙眼單視功能維持與恢復；大多數成年人術后即使眼位矯正，亦不能恢復正常雙眼單視功能。有學者提倡晚期手術，強調大多數間歇性外斜患兒有一正常眼位期，此期間雙眼視功能可正常發育，而早期手術易產生小角度內斜視，引起弱視并喪失雙眼單視，手術延遲至7歲后較好。本研究顯示，60例患者同視機檢查中15例具有立體視，而恢復立體視患者中除2例＞13歲外，其余均≤13歲，這也說明在斜視兒童視覺發育的可塑期內眼位矯正后能獲得視功能治愈。

外斜視矯正術的關鍵問題是手術量的掌握。手術量的分配，一條肌肉不要分擔過大的手術量，對于一組肌肉優先考慮肌肉的減弱，然后再考慮對抗肌的加強。一眼同時行外直肌后徙內直肌縮短比單純外直肌后徙矯正的量要大，一般情況一眼單純外直肌后徙1 mm可矯正2～3△，一眼單純內直肌縮短1 mm矯正3～4△，一眼同時外直肌后徙1 mm內直肌縮短1 mm最多矯正8～9△。設計手術量時，應該充分考慮部分患者精神過于緊張、使用過多調節與輻輳等因素，盡可能減少術中正位或過矯而術后又出現欠矯的情況[4]。一般認為，外斜視術后近期眼位呈輕度內斜，術后遠期效果更好，外斜視術后近期輕微過矯可以減少外斜視復發率。

總之，為了提高正位率，減少回退，達到最好的手術矯正效果，筆者認為，對共同性外斜視尤其是間歇性外斜視，術前應盡可能準確測出最大斜視角，特別是大度數更要多次反復測量，使誤差減少到最小[5-6]。在術前設計時，要充分考慮最低手術量問題，對低度數患者適當增加手術量，高度數則要適度保守。

[1]黎容,黎作為.共同性外斜視手術矯正的臨床研究[J].國際醫藥衛生導報,2009,15(2)：21-23.

[2]甘曉玲,郭靜秋,劉海華.共同性外斜視矯正術后的遠期欠矯[J].中國斜視與小兒眼科雜志,2003,11(4)：160-163.

[3]Covidan M.Incidence and types of childbood exotropia：a populationbased study[J].Ophalmology,2005,112(1)：225-227.

[4]龍登虹,歐波.不同類型外斜視手術療效分析[J].中國實用眼科雜志,2006,24(2)：195-197.

[5]楊紅,陰正勤,余濤,等.共同性外斜視的手術效果分析[J].第三軍醫大學學報,2005,27(9)：913-914.

[6]吳艷,賈亞丁,張麗軍,等.知覺學習對未成年共同性外斜視術后大腦可塑性影響的臨床研究[J].中國現代醫生,2009,47(16)：25-27.