置骨法重塑種植牙牙間齦乳頭的穩定性觀察

朱秀英，梁立山

中國核工業北京401醫院口腔科，北京 102413

美觀性與功能性的統一是當今種植修復追求的目標。當人們完成了種植的外科標準操作后，在修復時會發現很多問題，除了方向和位置的問題外，最主要的就是唇側豐滿度、牙齦的形態及牙間乳頭的重塑等美學問題。所以，一些種植病例往往會因為美學效果問題而差強人意，或多或少會留下一些遺憾。筆者經過對置骨法重塑牙間乳頭與常規齦瓣修復做對比，得到一些收獲。

1 材料與方法

1.1 材料

選取102例種植患者，其牙周骨質較好、且有兩個及以上連續缺失牙。選擇牙位分別在雙側第一雙尖牙之間。將分成兩組，每組51例，男女不限，年齡30～50歲，全身狀況良好。

1.2 手術方法

1.2.1 置骨組 完成常規種植體植入，使種植體頂部高于牙槽骨0.5～1.0 mm。采用非潛入方式，根據牙齦厚度選擇適當的愈合基臺，擰在種植體上。在種植體之間骨皮質打微細滋養孔，取臨近牙槽骨和回收骨與Bio-oss骨粉混合，置于種植體間和唇側牙齦不飽滿處，將Bio-Gide膜剪孔，嚴密覆蓋種植體周圍的Bio-oss骨粉，固定。防止骨粉外泄。將齦瓣充分游離（對于牙齦厚度不足的病例更是如此），以唇腭（舌）雙L型轉瓣分別縫于種植體間，或者在種植同期用“split-finger”技術恢復重建齦乳頭[1]。種植區的牙間乳頭達到臨近天然牙的齦乳頭高度。牙周袋（齦瓣內）置派麗奧。術后抗感染，西吡氯胺漱口水漱口。置骨組共修復牙間乳頭178個，其中種植體間的齦乳頭76個。

1.2.2 常規組 常規植入種植體，植入深度根據牙齦高度，一般種植體頂部平骨皮質，采用非潛入式，選擇合適的愈合基臺。在唇側不飽滿處以及種植體之間，取腭黏膜墊入，將牙齦轉瓣，嚴密縫合。牙周袋（齦瓣內）置派麗奧。種植區的牙間乳頭比臨近天然牙的齦乳頭高度略大。術后抗感染，西吡氯胺漱口水漱口。常規組修復牙間乳頭169個，其中種植體間的齦乳頭67個。

1.2.3 修復時間 兩組種植體在3個月時行全瓷修復。

1.4 評價手段

根據 Jemt牙齦乳頭指數（papilla index score，PIS）評價種植體永久修復12個月后的兩組中每個種植體近遠中牙齦乳頭狀況[2]，再利用Evans等[3]的主觀美觀指數評價齦乳頭垂直改變。

1.5 統計學方法

采用SPSS 12.0軟件對兩組病例主觀美觀指數和齦乳頭指數（PIS）分別進行 χ2檢驗，數據以均數±標準差（±s）表示，對兩組中12個月時種植體牙周狀況植體進行t檢驗。

2 結果

2.1 兩組記錄結果

種植修復體近遠中PIS為3級是最佳修復。2級為基本滿意的效果（齦乳頭高度超過正常值1/2，但未充滿鄰間隙）。比較兩組中種植體間乳頭的3級的數據，差異有高度統計學意義（χ2=19.283 1，P＜0.01）。 2級以上的種植體間乳頭數據和比較，差異無統計學意義（χ2=0.005 3，P＞0.05）。見表1。

表1 置骨組和常規組按PIS分類的病例分布情況（個）

2.2 兩組主觀美觀指數標準病例分布情況

主觀美觀指數Ⅰ級為最佳修復。Ⅱ級[（0.5～1.0）mm]為基本滿意的效果。兩組中種植體間乳頭的Ⅰ級的數據比較，差異有統計學意義（χ2=5.445 9，P＜0.05）。 Ⅰ、Ⅱ級的總和比較，差異無統計學意義（χ2=0.162 4，P＞0.05）。 見表2。

表2 置骨組和常規組按主觀美觀指數標準病例分布情況（個）

2.3 兩組中12個月時種植體牙周狀況比較

兩組在12個月時的種植體周圍袋深度比較，置骨組（2.05±0.02）mm種植體牙周狀況明顯好于常規組（3.97±0.04） mm（t=23.15，P＜0.01）。

置骨組種植體間乳頭指數的3級數量明顯高與常規組。置骨組比常規組更能達到最佳的齦乳頭修復。兩組2級以上齦乳頭比較沒有明顯差異，常規組一般可以達到基本滿意的結果，但最佳修復效果為置骨組。兩組主觀美觀指數比較，與PIS的結果近似。置骨組種植體間乳頭主觀美觀指數的Ⅰ級數量明顯高于常規組。天然牙與種植體間乳頭的兩項指標比較，沒有明顯差異。置骨組種植體周圍袋與常規組相比有明顯差異。置骨組種植體周圍袋更接近于健康牙。

3 討論

當代口腔種植的追求方向已經不僅僅是種植體的長期穩定問題，更多的是美學方面、舒適度方面的深度研究。尤其在前牙的種植修復，更多的思考在于恢復理想的牙體長軸方向和自然的牙齦狀態。但是，牙列缺損區種植體間乳頭的恢復一般很難達到滿意的效果，因此，“黑三角”和嵌塞食物等常常成為種植修復美中不足的問題，甚至部分患者特別在意這個問題而對種植失去信心。尤其是多個牙缺失的病例，隨著缺隙長度的增加，齦乳頭高度也降低。所以種植修復中的美學研究一直是國內外學者研究的熱點問題。傳統的牙間乳頭的恢復主要依靠兩個方面：一是利用手術的方法在種植同期，或在二期采用腭黏膜移植、齦瓣轉移的方法恢復軟組織高度，以期達到患者的美學要求。

在本方法中兩組采取了非潛入的植入方式，愈合基臺保持時間長，對軟組織成型更加有利。同時愈合基臺起到支撐的作用，不但有利于牙齦的爬升成型，也有利于骨組織的生長。在植入深度方面，置骨組中種植體頂部高于骨皮質的水平，置骨后相當于增加了骨的高度從而使種植體間的骨高度增加，置骨高度一般在1.5～2.0 mm，達到基臺連接水平。這個高度在種植1年后種植體頸部骨皮質吸收的下限位置之內，一般情況下，種植體頸部骨皮質在骨改建和吸收后，一年后達到種植體-基臺連接下1.0～1.5 mm[4]。也就是說，當種植體頸部骨皮質吸收穩定后，置骨組中種植體間乳頭牙齦高度至少保持了非置骨種植初期恢復的狀態，而非置骨法恢復的種植體間乳頭牙齦高度隨著頸部骨皮質的吸收至少下降1.0～1.5 mm。加上初期軟組織的脆弱和萎縮因素，牙齦高度還可能進一步降低[5]。所以，在12個月時，兩組的種植體間齦乳頭指數3級和主觀美觀指數Ⅰ級的數量是有明顯差異的。兩種評價體系的結果互相印證。

牙齦高度的穩定性取決于支持骨的吸收程度，當齦下骨質不斷吸收的時候，牙齦也會逐漸萎縮下降。通常，充足的骨組織才是種植體周圍最理想軟組織重建的基礎[6]。傳統的牙齦軟組織成型，主要是增加牙齦的厚度[7]。這勢必增加了種植體周袋的深度，文中兩組種植體周袋的數據對比分析結果也證實了這一點。種植體種植體周袋內是細菌定植的主要位置。種植體周袋越深，細菌定植的風險越大，誘發種植體周圍炎的可能性會增加[8]。長期的實踐表明，大多數患者種植后復診隨訪的順應性較差，只有出現了明顯問題才會看醫生，而有輕微的種植體周炎癥，只要患者沒有感到不適，是不會到醫院檢查和治療的。這一點在國內表現尤其突出。往往患者復診時，種植體周圍炎已經很嚴重，甚至不好挽回。

本文一部分病例采用唇或腭側雙L瓣和置骨法恢復種植體間乳頭[9]，不僅恢復了牙齦高度，更重要的是增加了種植體周的立體骨量，減少牙周袋的深度，文中所述置骨組平均牙周袋深度為2.05 mm。接近天然牙牙周袋的深度。Choquet等[10]認為乳頭存在率與鄰接區至牙槽嵴頂的距離有關，當鄰面接觸區至牙槽嵴頂的距離少于5 mm時，乳頭存在率為100%；當大于5 mm時，乳頭存在率則低于50%。本方法縮小了修復體鄰面接觸區至牙槽嵴頂的距離，為牙齦乳頭穩定性提供了條件。同時，由于牙齦下方有充分骨支撐，牙齦生長正常無炎癥，所以牙齦的質量比較好，點彩、彈性都與天然牙周的牙齦相似，更具美學效果。另外，種植體周的骨流失相對減少，從而對種植的長期穩定有一定意義。

置骨法恢復種植體間乳頭的方法簡單，不會在上顎另開切口取游離黏膜，造成二次創傷。并在種植同期完成，不必等待二期進行軟組織成型手術。這符合當代種植的的主流方向，將種植簡單化是原則[11]。

本文天然牙與種植體間乳頭的兩項指標比較，沒有明顯差異。考慮是天然牙鄰缺隙端的牙槽支撐是牙齦高度保持穩定的主要因素。所以，本文中置骨法對多個牙種植的種植體間乳頭的重塑更有意義。置骨法適合于兩個單位及以上的牙齦高度比鄰牙低的病例，對于單個牙缺失，且相鄰牙牙齦較豐滿的病例，采取微創或不開窗植入法比較合適[12]。

當然，種植體周圍軟組織美學的評價，受到諸多因素的影響。醫患雙方持有的意見是沒有相關性的，雙方的意見綜合考慮才能達到雙方滿意度的平衡[13]。某些情況下，患者的要求并沒有達到Jemt 3級或EvansⅠ級的程度，所以臨床上一些學者采用Jemt 2級以上為評價標準。本文兩組中Jemt 2級以上的病例數差異不大，評價結果基本滿意。也就是說，當美學要求降低時，醫患雙方可能都會滿意。反之，當患者要求較高時，醫生的評價標準則要相應提高。

但是，置骨法恢復種植體間乳頭，費用比較高，可能會給患者帶來額外的經濟負擔。在進行軟組織游離時必須充分，否則會影響置骨的穩定性。此方法是有一定的感染風險的，尤其是自體骨的回收可能帶來風險。在術中一定嚴格無菌操作，并且在種植體周圍施以派麗奧，術后應用抗生素以減少感染的發生。本文中做了種植體間乳頭一年的的臨床觀察和對比分析，長期美學效果還有待進一步觀察和探討。另外本文在客觀評價牙齦指標采用了Evans等[3]的主觀美觀指數評價齦乳頭垂直改變，以及Jemt牙齦乳頭指數來評價齦乳頭狀況，而沒有評價牙齦的色澤，所以在種植美學評價層面上，還有欠缺，尚需進一步研究。

[1]Misch CE,Al-Shammari KF,Wang HL.Creation of interimplant papilla though a split-finger technique[J].Implant Dent,2004,13(1)：20-25.

[2]Jemt T.Regeneration of gingival papillae after single implant treatment[J].Int J periodontics Restorative Dent,1977,17：326-333.

[3]Evans CD,Chen ST.Esthetic outcomes of immediate implant placements[J].Clin Oral Implants Res,2008,19(1)：73-80,

[4]Hermann JS,Schoolfield JD,Nummikoski PV,et al.Crestal bone changes around titanium implant：a methodologic study comparing linear radiographic with histometric measurements[J].Int J Oral Maxillofac Implants,2001,16(4)：475-484.

[5]宿玉成.種植外科中的軟組織處理及其美學效果[J].中華口腔醫學雜志,2006,41(3)：148.

[6]Lee H.Silverstein,Gregori M.Kurtzman,Marc E.Moskowitz,et al.Aesthetic enhancement of anterior dental implants with the use of tapered osteotomes and soft tissue manipulation[J].Journal of Oral Implantology,1999,25(1)：18-22.

[7]潘在興,陳小華,葉起清,等.上頜前牙種植美學修復的臨床研究[J].中國口腔種植學雜志,2006,11(4)：167-169.

[8]楊霞,黃萍,徐屹.種植體周圍炎的診斷和治療新進展[J].中國口腔種植學雜志,2005,10(2)：95-98.

[9]Palacci P.Perioimplant soft tissue management：papilla regeneration technique.In：Palacci P.Optimal implant positioning and soft tissue management for the Branemark system[M].London：Quintessence,1995：59-70.

[10]ChoquetV,HermansM,AdriaenssensP,etal.Clinicaland radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants[J].J Periodontol,2001,72(10)：1364-1371.

[11]李德華.簡單化原則是口腔種植發展的必然趨勢[J].中華口腔醫學雜志,2006,41(3)：151.

[12]鄧春富,趙寶紅,張翀.上頜前牙缺失常規種植修復的臨床美學評價[J].中國實用口腔科雜志,2008,1(2)：83-85.

[13]Meijer HJ,Stellingsma K,Meijndert L,et al.A new index for rating aesthetics of implant supported single crows and adjacent soft tissues：the Implant Crown Anesthetic Index[J].Clin Oral Implants Res,2005,16(6)：645-649.