細針穿刺定位在射頻消融治療脾功能亢進癥的應用

吳宇旋，張彥舫，蔡進中，何 凡，汪青蓉，陳旭東，竇永充

深圳市人民醫院（暨南大學第二臨床學院）介入科，廣東深圳 518020

隨著射頻消融在中國的逐漸普及，射頻消融不僅廣泛應用于肝癌等惡性腫瘤的微創治療[1-2]，近年來也逐漸被應用于脾亢等良性疾病的治療[3-5]，我科2008年1月～2009年8月應用先細針穿刺定位，然后射頻電極參照細針位置再穿刺脾臟的方法治療脾亢患者共22例，效果滿意，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者中，男16例，女6例；年齡30～70歲，中位年齡54歲；均為慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化合并原發性肝癌的患者，肝癌診斷符合1999年第四屆全國肝癌會議修訂的標準[6]。患者中肝功能Child A級14例，B級8例，脾臟輕度腫大6例，中度腫大14例，重度腫大2例，診斷脾亢前均未使用化療藥物，RFA 術前 PLT 計數為（45.0±9.8）×109/L，患者治療前檢查血、尿、糞常規，肝、腎功能、凝血功能，胸片、心電圖、食道吞鋇點片及上腹增強CT或MR，以全面了解患者身體情況。

1.2 儀器設備

美國Radionics冷循環RFA治療系統，包括：射頻發生儀、冷循環泵、冷循環集束射頻電極、中性電極板，22G Franseen穿刺針，穿刺引導機器為西門子SOMATOM AR-T CT掃描機。

1.3 治療方法

患者術前6 h禁食，雙側大腿備皮，術前30 min開始靜脈滴注生理鹽水250 ml加曲馬多300 mg，術前15 min予地西泮5 mg、阿托品0.5 mg、哌替啶70 mg和異丙嗪 12.5 mg肌注。

患者仰臥位，訓練患者呼吸配合后左中上腹貼上由5F導管相隔1 cm做成的定位柵條，然后進行脾臟CT掃描并確定穿刺點，常規消毒、鋪巾、局麻后用22G細針試穿脾臟，細針穿刺到脾臟滿意的位置后持集束射頻電極在細針旁1 cm以并列法穿刺脾臟，再次掃描確認射頻電極位置正確后進行射頻治療。根據脾臟腫大情況必要時多點消融，最后針道射頻后拔除射頻電極。

術后予監測血常規、肝功能并予抗感染、護肝、通便等治療，必要時予利尿、補充白蛋白等治療。

1.4 療效評價

記錄射頻消融開始前細針穿刺的次數，射頻電極在細針引導下穿刺脾臟的成功率，術中及術后并發癥，脾臟消融范圍和血小板變化。

1.5 統計學方法

采用SPSS 12.0軟件包做統計學分析，實驗數據均以均數±標準差（±s）表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效

22例患者中16例細針1次穿刺即到達脾臟滿意位置，6例細針第2次穿刺后到達脾臟滿意位置，然后射頻電極在定位細針參照下進行穿刺，其中18例射頻電極1次穿刺則到達脾臟理想位置并開始射頻消融治療，其余4例射頻電極首次穿刺位置欠理想，均在第2次穿刺后到達脾臟理想位置并開始射頻消融，射頻電極穿刺總成功率為100%，其中一次穿刺成功率為82%，所有患者均順利完成手術，沒有因為穿刺失敗導致放棄手術的案例，見圖1～3。

術后監測血常規變化并復查增強CT或MRI，脾臟消融體積為 24%～70%，平均（40.0±5.6）%。 術后2 d PLT 為（33±9）×109/L，與術前相比，PLT顯著下降（P＜0.05），術后 1個月PLT為（105±11）×109/L，與術前相比，PLT 顯著增高（P＜0.05）。

2.2 并發癥

痛后順利完成手術，沒有因嚴重疼痛導致手術中斷的案例，發生1例定位細針熱傳導所致的細針穿刺處皮膚燒傷，1例脾周少量出血，5例左側胸腔少量積液，無脾膿腫，無氣胸，無胃、腸穿孔，無胰腺損傷，無術后大出血，也無其他需要外科手術處理的嚴重并發癥發生。

術中4例患者因疼痛導致血壓增高，給予降壓及加強止

3 討論

目前對于脾亢常采取脾切除和部分脾動脈栓塞的方法，但隨著對脾臟免疫功能研究的日益深入，徹底推翻了傳統認為脾臟是一個無用器官可以隨便切除的錯誤觀點，并確定了脾臟是一個有著多種重要功能的器官，擁有強大的免疫、抗腫瘤的功能，應盡量加以保留[7]，脾切除治療脾亢的方法越來越受到質疑。

部分脾動脈栓塞治療脾亢始于1973年。30余年來，部分脾動脈栓塞為脾亢患者提供了一個相對微創和有效的方法，但是由于栓塞的程度較難把握和圍手術期的處理不夠妥善等原因，部分脾動脈栓塞后出現劇烈腹痛、嚴重感染、消化道出血、甚至肝腎功能衰竭的案例時有發生，導致醫患雙方對于部分脾動脈栓塞治療脾亢仍然顧慮重重，提示脾亢的治療方法仍然有待新的突破。

射頻消融治療肝癌為主的實體腫瘤已經得到廣泛應用，射頻消融對于脾臟的治療較早見于射頻治療脾臟轉移瘤[8-9]，2003年以來國內有部分單位將射頻消融應用于脾亢，并取得一定的效果[3-5]，為脾亢提供了又一種微創的介入治療手段，但是目前為止，射頻治療脾亢也未能得到大力地推廣和應用，原因在于這個領域仍然有很多難題急需進一步的突破。

脾臟血供豐富，脾門血管粗大，而且脾臟和胃、胰腺、腸管、腎臟和橫膈等重要臟器毗鄰，而射頻電極屬于粗針，一旦發生射頻電極穿刺失誤，容易出現致命性的大出血或其他嚴重并發癥的發生，這是目前限制脾臟射頻消融推廣應用的瓶頸之一。為避免這個風險，部分單位不得不采取腹腔鏡下的射頻消融，甚至為此開腹行射頻消融術，但是這樣的方法，未能體現真正的微創。

經皮穿刺的射頻消融創傷小，恢復快，醫療費用也相對便宜，患者容易接受，但超聲引導下的脾臟射頻消融術中的高回聲會影響消融范圍的觀察，導致消融的盲目性。而在CT引導下操作，由于穿刺的時候不能實時引導，冷循環集束射頻電極是由3根17G的電極間距0.8 cm呈等邊三角形排列而成，如果用射頻電極直接穿刺，一旦方向、深度失誤或者患者呼吸配合不良，均可能導致各種嚴重并發癥的發生。

為了解決以上的難題，筆者在10余年CT介入經驗的基礎上，采取了先以22G細針穿刺定位的方法，22G細針理論上即使多次誤穿大血管或者腸管和胰腺，均不會造成嚴重并發癥的發生，安全性極好，我們先用22G細針試穿脾臟，如果細針在脾臟合適的位置，則持射頻電極使用并列法穿刺脾臟；如果細針第1次穿刺位置不滿意，則再用另1根細針穿刺脾臟成功后才拔出原來的細針，然后持射頻電極以并列法穿刺脾臟，這時候由于脾臟已經有22G細針定位，射頻電極穿刺的時候只要保證與細針的關系固定，即使穿刺時候患者出現呼吸不配合等情況，只要細針沒有移位，射頻電極仍然可以用細針作為參照，保證射頻電極可以穿刺到合適的位置，避免了患者呼吸不配合導致射頻電極嚴重偏離目標的情況。

為了增加消融的范圍，對于脾臟較大的患者，常需要將射頻電極穿刺到靠近脾門的位置，通過閉合相對大的血管來達到增大消融范圍的目的，如果直接用射頻電極穿刺脾門，其風險極大，穿刺失誤隨時可能發生致命性的大出血，這時候可以先把細針穿刺到脾門附近，然后將射頻電極在細針外側穿刺并保持與細針平行，避免射頻電極越過細針的內側，即可避免射頻電極穿刺到脾門血管導致大出血的危險。

細針穿刺成功后，射頻電極的穿刺點不應該緊靠細針，而是應該在距離細針1 cm左右的位置，如果射頻電極的穿刺點緊靠細針的進針點，那么在插入射頻電極的過程中定位細針會受到推壓，導致方向偏斜，其參照的作用會受到影響。本組有4例射頻電極首次穿刺方向不夠滿意，和細針受到射頻電極推擠后方向有所改變，參照作用減低有關。如果需要拔射頻電極重新穿刺，須先進行針道消融，直接拔射頻電極可能導致出血。

雖然有細針的參照，但是筆者依然認為應該采取步進法分段進針的方法，先穿刺預定長度的60%左右則進行掃描，確認電極的方向和位置基本正確才能繼續進針到預定的深度，避免方向稍有偏差則穿透脾門或脾外器官的危險情況發生。

由于細針在射頻電極的旁邊，會受到熱的傳遞，本組有1例由于未及時拔出細針，導致消融中發生細針穿刺部位皮膚燒傷，后來我們均采取消融前拔除定位細針的方法，避免再次發生皮膚燒傷。

1例患者出現脾臟包膜下少量出血，原因在于消融完畢拔射頻電極的時候針道消融不充分，筆者現在采取射頻電極先進到脾臟深部，由深到淺分段消融，一直消融到靠近脾臟包膜，同時配合充分的針道消融，避免出血的發生。

本組資料發現術后2 d PLT計數明顯下降，和術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。筆者推測是由于射頻電極在脾臟持續產生高熱，導致脾臟潴留的血小板不斷破壞，同時流經脾臟的血液中的血小板和凝血因子也受到破壞所致。但筆者在部分脾動脈栓塞治療脾亢術后短期內也觀察到PLT急劇下降的現象，故推測這個現象可能同時和術后產生的炎癥反應有關。脾亢射頻后短期內會發生PLT下降的情況，這個現象非常值得重視，某些脾臟射頻后的嚴重并發癥可能和這一現象有關，這一現象的發現提示術后嚴密監測血常規的必要性。

本組病例均順利完成手術，沒有發生穿刺失誤導致的大出血等或者誤傷胰腺、腸道等并發癥，提示細針穿刺定位的方法在CT引導下冷循環射頻消融治療脾亢的手術中有助于避免穿刺失誤，提高手術的安全性，值得進一步的總結和應用。

[1]吳宇旋,竇永充,張彥舫,等.經皮射頻消融治療巨大肝癌[J].介入放射學雜志,2007,16(11)：755-758.

[2]吳宇旋,竇永充,張彥舫,等.經皮射頻消融聯合乙醇消融治療腎上腺轉移癌[J].介入放射學雜志,2008,17(9)：648-650.

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[4]李曉勇,劉新江,周百中,等.射頻消融治療脾功能亢進的臨床研究[J].中原醫刊,2006,33(18)：21-22.

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