加強(qiáng)社區(qū)糖尿病患者精細(xì)管理，努力實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)

葉東海 ，范小萍，劉艷芬，李 波，韓會民

1.大慶油田總院集團(tuán)解放社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，黑龍江大慶 163461；2.大慶市第四醫(yī)院內(nèi)分泌科，黑龍江大慶 163712

糖尿病（diabetes mellitus，DM）作為一種由多因素引起的全身代謝性疾病，其發(fā)病率在全球呈迅猛上升趨勢，是嚴(yán)重危害人類的慢性非傳染性流行性疾病之一。國際糖尿病聯(lián)盟提出了糖尿病現(xiàn)代治療五駕馬車：糖尿病教育、飲食控制、運(yùn)動療法、血糖監(jiān)測和藥物治療。為能更好地落實(shí)這些治療措施，必須通過社區(qū)全科醫(yī)生參與，才能更好完成。于2009年我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對其負(fù)責(zé)管轄的180例糖尿病患者，隨機(jī)分成兩組，采取不同管理措施，進(jìn)行了為期1年的管理與研究，具體實(shí)施方案如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理已確診2型糖尿病患者180例，均符合WHO 1999糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男103例，女77例；年齡 49～73歲，平均（56.4±6.9）歲。 文化程度：大專及以上 26 例、高中35例、初中小學(xué)103例、文盲16例。確診時間1年以下者3例、1～5年者16例、5～10年者103例、10年以上者58例，排除嚴(yán)重并發(fā)癥（心、腦、腎、周圍血管），簽訂知情同意書，接受定期隨訪。

1.2 研究方法

①將180例糖尿病患者隨機(jī)分為兩組，強(qiáng)化管理組90例，一般管理組90例。②抽調(diào)4名全科醫(yī)生，并對其進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，4名醫(yī)生分成兩組，分別對不同組糖尿病患者進(jìn)行管理，管理方法包括糖尿病教育、飲食、運(yùn)動、心理、藥物管理等，每月進(jìn)行督導(dǎo)檢查。③兩組均采用胰島素、他汀類等基礎(chǔ)治療。④一般管理組在管理前進(jìn)行登記，每季度組織一次糖尿病健康宣教活動，發(fā)放宣傳單，每月檢查1次空腹血糖、餐后2 h血糖，每季度檢查一次糖化血紅蛋白，半年檢查1次三酰甘油和膽固醇。⑤強(qiáng)化管理組，在一般管理組的管理基礎(chǔ)上，由全科醫(yī)生為每名患者填寫詳細(xì)調(diào)查問卷[病程、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、飲食情況、運(yùn)動/工作強(qiáng)度、情緒、睡眠、家庭狀況（獨(dú)居等）]，對危險因素進(jìn)行評估指導(dǎo)，給每位患者制訂每天熱量攝入標(biāo)準(zhǔn)和運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)，并教會患者計算食物熱量，并把管理內(nèi)容和措施方法打印成手冊交給患者，全科醫(yī)生每周督查1次，指導(dǎo)患者實(shí)施手冊中的管理內(nèi)容，觀察血糖控制情況、遵醫(yī)行為、生活方式改變情況等，及時調(diào)整藥物劑量，并指導(dǎo)患者下步改進(jìn)方法。

1.3 評價指標(biāo)

評價指標(biāo)：每月最后1周的工作日，檢查一次患者的空腹血糖、餐后2 h血糖，每季度最后1周的工作日隨機(jī)檢查一次糖化血紅蛋白，半年檢查一次三酰甘油和膽固醇。

1.4 控制目標(biāo)

根據(jù)亞太地區(qū)2型糖尿病政策組2002年第3版推薦的糖尿病控制目標(biāo)將管理結(jié)果分為理想、尚可、差三種[1]，見表1。

表1 2002年第3版亞太地區(qū)2型糖尿病政策組推薦的糖尿病控制目標(biāo)

本文將管理結(jié)果理想、尚可定為控制達(dá)標(biāo)，差定為控制不達(dá)標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)儲存和統(tǒng)計學(xué)處理均使用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對社區(qū)糖尿病患者實(shí)施管理后，兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、三酰甘油等指標(biāo)達(dá)標(biāo)率均有提高。見表2、3。

表2 強(qiáng)化管理組控制達(dá)標(biāo)率（%）

表3 一般管理組控制達(dá)標(biāo)率（%）

強(qiáng)化管理組各項指標(biāo)管理前后相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），強(qiáng)化管理組與一般管理組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。一般管理組各項指標(biāo)管理前后相比無明顯差異，強(qiáng)化管理組達(dá)標(biāo)率優(yōu)于一般管理組。一般管理組在管理6個月后，管理效果有波動。

3 討論

當(dāng)前糖尿病已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題，糖尿病患病率上升速度與危害越來越引起社會的重視。有文獻(xiàn)報道中國糖尿病已達(dá)1億左右[2]，隨著生活水平提高和人均壽命延長，由于不健康生活方式影響，糖尿病發(fā)病率還在不斷增高。目前糖尿病控制達(dá)標(biāo)率還很低，我國2型糖尿病僅有11.5%患者糖化血紅蛋白控制理想（HbA1C＜6.5%），HbA1C＞7.5%患者占38.6%，50%左右的患者血脂未達(dá)到理想水平[3]。DCCT 1993年和UKPDS 1998年分別對大樣本的T1DM和T2DM患者進(jìn)行了平均為期6.5年和10年后長期隨訪，首次證實(shí)控制血糖的重要性。Steno-2研究（2003）結(jié)果表明，DM患者不但要控制好空腹血糖，還要控制好餐后血糖、糖化血紅蛋白，減少全天血糖波動，才能有效預(yù)防并發(fā)癥[4]。本項研究以空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇作為控制指標(biāo)，在管理前兩組患者的血糖等各項指標(biāo)控制達(dá)標(biāo)率很低，管理后血糖等各項指標(biāo)達(dá)標(biāo)率均有提高，強(qiáng)化管理組患者達(dá)標(biāo)快、持續(xù)穩(wěn)定時間長。

社區(qū)糖尿病患者對其危害知曉率低，再加上糖尿病并發(fā)癥發(fā)生緩慢且不易察覺，所以患者極易產(chǎn)生大意、懈怠等，導(dǎo)致患者不能嚴(yán)格遵醫(yī)。國內(nèi)外研究表明，糖尿病及其并發(fā)癥的控制，必須醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合，相互配合，揚(yáng)長避短，發(fā)揮全科醫(yī)生的作用，才能防止糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。已有研究表明社區(qū)管理可以提高患者的遵醫(yī)行為，通過社區(qū)醫(yī)患平臺，有利于近距離、面對面地開展全面系統(tǒng)健康教育，有利于患者掌握糖尿病系列知識和健康信息，提高治療效果[5]。但目前由于社區(qū)管理強(qiáng)度不同，產(chǎn)生效果不同。本文研究顯示強(qiáng)化管理組，明顯優(yōu)于一般管理組，強(qiáng)化管理的優(yōu)勢在于全科醫(yī)生長期科學(xué)督導(dǎo)，做到人文關(guān)懷，提高了依從性。一般管理由于缺乏持久的督導(dǎo)，防治效果不理想。強(qiáng)化管理，通過全科醫(yī)生隨時發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，及時給予科學(xué)的指導(dǎo)幫助，如個別患者認(rèn)為胰島素治療就可以放松飲食控制，結(jié)果血糖控制不理想，不得不加大胰島素用量；還有些患者，因認(rèn)識誤區(qū)而不敢用胰島素，通過強(qiáng)化管理指導(dǎo)，提高了胰島素的正確使用率，降低了低血糖風(fēng)險。

國外研究也證實(shí)，如果能夠保證患者定期規(guī)律隨訪教育，所取得的保健結(jié)果與在三甲醫(yī)院住院保健取得的效果相當(dāng)，甚至優(yōu)于三甲醫(yī)院住院保健效果[6]。筆者的研究表明，只要充分利用社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，運(yùn)用社區(qū)強(qiáng)化管理手段，對糖尿病患者一對一模式管理，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性、全面性、可及性、方便性優(yōu)勢，就能明顯提高糖尿病控制水平，減少并發(fā)癥。

[1]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：799-800.

[2]Yang WY,Liu JM,Wen JP,et al.Prevalence of Diabetes among men and women in China[J].The New England Journal of Medicine,2010,362(12)：1090-1011.

[3]潘長玉.中國糖尿病控制現(xiàn)狀——指南與實(shí)踐的差距[J].國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊,2005,25(3)：174-178.

[4]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：779-780.

[5]郭錫明,陳建榮.社區(qū)管理對糖尿病治療依從性和療效的作用[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2006：4(4)：469-470.

[6]Carole M.National standards for diabetes self-management education[J].Diabetes Care,2003,26：149-156.