經皮擴張氣管切開術在RICU中的臨床應用

劉 燕 ，王 磊 ，周少華 ，王紹謙 ，李萬華

1.河南省開封市第二人民醫院，河南開封 475002；2.河南省開封市第一人民醫院，河南開封 475000

氣管切開是在呼吸危重癥急需機械通氣搶救時建立人工氣道常用的一種方法。對于需要延長氣管插管時間進行機械通氣的患者，早期氣管切開可以縮短ICU留住時間及減少呼吸機相關肺炎的發生率[1]。與以往傳統的開放性氣管切開術（OT）相比，經皮擴張氣管切開術（PDT）效果較好，具有簡便、快捷、安全、微侵襲等優點[2-3]。本文回顧了我院RICU中2005年8月～2009年7月收治的66例需行氣管切開術患者的臨床資料，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將66例有氣管切開適應證的危重患者隨機分為兩組，即PDT組和OT組，每組各33例。PDT組：男22例，女11例；年齡18～79歲，平均57.8歲；原發病：慢性阻塞性肺疾病急性發作（AECOPD）9 例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）7 例，重癥肺炎并呼吸衰竭6例，感染中毒性休克5例，肺癌晚期頸部淋巴結轉移4例，氣管插管致氣管瘢痕狹窄2例。OT組：男20例，女13例；年齡17～81歲，平均56.5歲；原發病：慢性阻塞性肺疾病急性發作（AECOPD）10例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）6例，重癥肺炎并呼吸衰竭5例，感染中毒性休克6例，肺癌晚期頸部淋巴結轉移3例，氣管插管致氣管瘢痕狹窄3例。所有入選患者在氣管切開時均已行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術器械

采用Smiths Medical公司所生產的Portex經皮氣管切開套裝，其中包括專利擴張鉗、穿刺針及套管、導絲和推送架、有孔導芯的內徑7.0 mm或8.0 mm氣切套管、一次性切皮刀、皮膚擴張器、彈力固定帶等。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 兩組患者術前均常規行血常規、凝血機制、動脈血氣分析加離子分析等檢查。手術均在RICU床旁局麻下進行，術前患者取去枕平臥位加墊肩使頭部后仰，頸部過伸，清醒患者應用丙泊酚50～100 mg靜脈注射充分鎮靜。術中全過程對患者心率、血壓、氧飽和度進行監控，應用呼吸機患者給氧濃度設置為100%。

1.3.2 手術方法 OT組：患者取去枕平臥位加墊肩使頭部后仰，頸部過伸，常規消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻后，取頸前縱形或橫形切口，切口長＞3 cm，依次切開皮膚、皮下組織、肌層，分離甲狀腺峽部及氣管前筋膜，暴露氣管前壁，將2～3氣管環切開，插入氣切套管，拔除原氣管插管，固定并縫合過長切口。PDT組：體位同前，取2～3氣管環之間作為穿刺點，常規消毒、鋪巾，2%利多卡因5 ml在所選取穿刺部位注入，麻醉氣管黏膜，經氣管插管吸痰，將氣管插管氣囊放氣，退至穿刺部位以上，相當于喉頭入口處（距門齒16～18 cm），術者將帶套管的穿刺針垂直刺入氣管腔，回抽出氣體，確認穿刺針位于氣管腔內，沿套管送入J形導絲，注意保證導絲彎端指向患者雙足方向，導絲植入長度約為10 cm，撤出套管，將導絲留于原位，以其為中心橫向切開皮膚及皮下組織，長度1.5～2.0 cm，并沿導絲先后依次用皮膚擴張器和擴張鉗對氣管前組織及氣管前壁充分擴張，再沿導絲將帶有套管芯的氣切套管放置于氣管腔內。確認無誤后，此時助手將導絲和氣切套管內芯完全拔出，再將氣切套管氣囊充氣，同時拔除氣管插管，用彈力固定帶固定，術畢。必要時接呼吸機應用。OT組由耳鼻喉科醫師操作，PDT組由RICU中經專業訓練醫師操作。

1.4 觀察項目

①手術時間；②術中出血量；③切口大小；④切口溢痰情況；⑤切口感染情況；⑥氣管切口的愈合時間。

1.5 統計學處理

兩組手術時間、術中出血量、切口大小、切口溢痰情況、切口感染情況、氣管切口的愈合時間等數據用均數±標準差（±s）表示，治療前后采用配對 t檢驗；采用 SPSS 11.5軟件進行統計學處理，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

PDT 組手術時間（8.5±3.5）min 較 OT 組（20.5±7.3）min明顯縮短，差異有統計學意義。PDT組術中出血量（8.67±3.26）ml較 OT 組（15.48±3.65）ml明顯減少，差異有統計學意義。PDT 組切口大小（1.0±0.2）cm 較 OT 組（2.7±0.3）cm 明顯縮小，差異有統計學意義。PDT組切口溢痰情況（0例）較OT組（4例）明顯減少。PDT組切口感染（0例）較OT組（2例）明顯減少，差異有統計學意義。PDT組氣管切口的愈合時間（5.36±0.68）d 較 OT 組（7.57±1.06）d 明顯減少，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組氣管切開術比較（±s）

表1 兩組氣管切開術比較（±s）

注：“-”無數據

組別 手術時間（min）術中出血量（ml）切口溢痰情況（例）切口感染（例）OT 組（n=33）PDT 組（n=33）t值P值20.5±7.3 8.5±3.5 8.51＜0.05 15.48±3.65 8.67±3.26 7.99＜0.05切口大小（cm）2.7±0.3 1.0±0.2 27.08＜0.05 40-20-＜0.05＜0.05切口愈合時間（d）7.57±1.06 5.36±0.68 10.08＜0.05

3 討論

氣管切開是搶救急危重患者需建立可靠人工氣道必不可少的重要手段[4]。氣管切開后可以縮短人工氣道的長度，節省呼吸功，降低機械通氣時間，便于護理人員吸痰和對氣道的管理。因此，氣管切開術在臨床上得到廣泛的應用。傳統的開放性氣管切開術需雙人操作，手術時間相對較長，且須用力牽拉頸前肌群等，對患者血壓、心率、SaO2均造成較大程度的影響，對于危重患者易造成生命體征的較大波動[5]。同時該手術對術者要求較高，有手術時間長、出血多、損傷大、需切斷氣管環影響傷口愈合及美觀等弊端均制約了該手術方法在臨床中的應用。RICU中的患者本身呼吸系統就有疾病，多合并阻塞性和（或）限制性通氣功能障礙，更不宜采用上述方法。相對而言PDT操作具有時間短、創傷小且無暴露創口，擴張后的創面緊貼氣管套管，死腔小，可有效減少氣道分泌物進入切開創口，與常規氣管切開相比可顯著降低局部感染[6-7]。我院RICU醫師經培訓后可單人獨立操作，由一位助手協助即可，對于疑難插管患者在短時間內即可開放氣道，無需切斷氣管環，保證了組織的完整性。手術過程中對患者心率、血壓、氧飽和度影響較小。兩組患者比較，PDT組在手術時間、術中出血量、切口大小、切口溢痰、感染情況、氣管切口的愈合時間均較OT組具有明顯優勢。但曾有經皮擴張氣管切開術造成個別患者出現氣道后壁黏膜損傷、穿孔，氣管狹窄等并發癥的報道，本組患者術后均未見到。

總之，經皮擴張氣管切開術以其術野小、出血少、創傷小、并發癥少等優點，成為RICU中需行氣管切開患者的首選手術方法，值得在臨床上推廣應用。

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