Child-Pugh C級伴肝炎肝硬化的肝癌患者行肝癌切除術分析

姚衛洲

安徽省淮北市人民醫院普外科，安徽淮北 235000

肝癌切除術是肝癌患者獲得長期生存的最有效手段，但肝切除手術復雜，術后并發癥、死亡率較高，尤其是合并肝硬化，患者肝儲備功能下降，門靜脈壓力增高，常合并食管靜脈曲張、凝血功能障礙，手術危險性大大增高[1]。近年大量研究證實[2-3]，肝癌切除術死亡率與肝硬化肝功能Child-Pugh分級密切相關，其中Child-Pugh C級手術死亡率高達60%～70%，多數臨床醫師將其列為手術禁忌證。但此類患者病情加重造成生活質量嚴重下降或危及生命時常不得不選擇手術。本文回顧性分析我院2005年6月～2010年6月收治的行肝癌切除術的Child-Pugh C級伴有肝炎肝硬化的肝癌患者，旨在探討增加手術可行性的方法，減少手術死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，男23例，女10例；年齡35～68歲，平均（44.3±2.5）歲。術前肝功能Child-Pugh評級均為C級，并經肝臟CT和術后病理診斷證實，均伴有肝炎肝硬化。腫瘤直徑 2～12 cm，平均（7.3±2.0） cm；合并門靜脈高壓癥 25 例，門靜脈主干或分支癌栓8例，膽管癌栓5例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 以腫瘤的位置大小以及肝功能儲備確定肝切除范圍，采用肝段切除或肝段聯合切除術，手術時肝血流阻斷采用間歇性肝門阻斷法或肝內雙向阻斷法。術式包括：半肝切除10例，肝段/葉切除/聯合肝段切除12例，局限性肝切除11例；其中聯合肝動脈和門靜脈置雙泵8例，肝動脈投藥泵置放2例，門靜脈投藥泵置放2例，腹腔投藥泵置放1例；同時行門靜脈取栓8例，膽總管取栓5例。

1.2.2 圍術期治療 ①常規護肝及補充維生素K1和維生素C，改善凝血功能，有低蛋白血癥者，補充人血白蛋白或少量血漿，合并門脈高壓癥者予生長抑素降低門靜脈壓力。②最大限度控制術中和術后出血，控制術中血壓在正常或略低水平，凡凝血酶原時間延長超過3 s者，在術前、術后予新鮮血漿或靜滴凝血酶原復合物。③術后繼續護肝、補充維生素K1和維生素C，同時輸注止血藥物。術后72 h常規予廣譜抗生素預防性抗感染。

2 結果

手術失血量 300～3 500 ml，平均（1 407.3±122.0） ml；手術時間 2.3～9.0 h，平均（5.3±1.2） h。33 例肝癌患者死亡 5 例，死亡率為15.2%，其中2例術后24 h內腹腔引流管上出血量突然增多，經止血及輸血治療無效死亡；2例術后有腹水，反復出現上消化道出血，最后發生肝功能衰竭死亡；1例術后發生彌漫性血管內凝血（DIC），經搶救無效死亡。余28例術后出現腹水、膽漏、感染、急性腎功能衰竭等各種并發癥62例次，經對癥治療均痊愈出院。

3 討論

據文獻報道，我國肝癌患者中合并肝炎肝硬化者達80%[4]，成為肝癌治療的重點和難點。目前肝癌切除術是最有效的根治方法，早期行肝癌切除術可顯著改善肝功能狀況和延緩肝癌發展，提高患者的生存質量。多數臨床資料顯示對于肝功能處于Child-Pugh A級、B級的肝炎肝硬化患者是比較安全可行的[5]。而當Child-Pugh C級時，肝功能實際已經處于失代償階段，對肝切除耐受性較差，手術難度大、風險大。因此，目前有關肝功能Child-Pugh C級肝炎肝硬化患者行肝癌切除術的報道目前仍很少。

本文資料顯示，33例肝癌患者死亡5例，死亡率為15.2%，余28例雖然術后出現腹水、膽漏、感染、急性腎功能衰竭等各種并發癥62例次，但經對癥治療均痊愈出院。這表明，Child-Pugh C級伴肝炎肝硬化的肝癌患者有很大一部分病例行肝癌切除術是安全可行的。通過回顧分析，筆者認為合理選擇術式，控制術中出血、加強圍術期治療是手術成功的關鍵。①合理選擇術式：Child-Pugh C級伴肝炎肝硬化患者肝功能較差，如肝臟切除較大，術后余肝很難負荷生理功能的需要，從而增加各種并發癥和死亡的危險性。因此，醫生要樹立保肝意識，手術應以簡單有效為原則，多采用肝段或肝段聯合切除術[6]，盡量保留肝臟。②術中控制出血量：文獻報道，術中出血量幾乎與術后并發癥的發生率成正比[7]。大出血會導致肝組織嚴重缺氧、門靜脈壓力升高和內毒素的吸收，嚴重影響手術效果和預后。筆者在手術時盡量避免開胸，采用右側肋緣下切口，進腹快、創傷小。術中暫時阻斷肝門血流保證術野清晰，對減少失血、增加手術安全性有重要價值，但缺血后再灌注損傷是加重肝硬化患者手術并發癥的重要原因。筆者采用間歇性肝門阻斷法或肝內雙向阻斷法，避免大力的游離肝臟和觸動肝臟，從而減少術中出血量和手術時間。③加強圍術期治療：對于Child-Pugh C級伴有肝炎肝硬化的肝癌患者，任何一種術后并發癥的發生都有可能是致命的，合理的圍術期治療至關重要。術前應充分準備，盡可能改善肝功能，使之接近甚至達到B級，提高患者的手術耐受力。由于Child-Pugh C級肝硬化患者往往存在不同程度的凝血功能障礙，術后應積極予止血治療，注意各臟器功能，尤其是肝腎功能的監測、支持與維護，嚴重者可酌情輸注血小板、凝血因子等。另外，患者遭受手術巨大創傷，機體免疫力下降，術后應常規予抗生素預防性抗感染和保肝藥物治療。

總之，Child-Pugh C級伴有肝炎肝硬化的肝癌患者行肝癌切除術難度大、風險大，但只要選擇合理術式，術中控制出血量，加強圍術期治療，手術是相對可行和安全的。

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